股骨头缺血坏死（ONFH）的治疗一直是骨科界所面临的一个难题。带血管蒂腓骨（free vascularized fibula，FVF）移植被认为是治疗股骨头缺血坏死的一种有效方法。但由于相应的手术技术要求较高，而且双侧ONFH患者也难以耐受较长时间的手术操作以及相应的医源性损伤，因此长期以来限制了它在临床上的广泛应用。但国内上海交通大学附属第六人民医院的张长青教授等对相应的手术技术进行了改良简化，在取得相似疗效的同时缩短了手术时间并减少术中失血量。与传统方法需要分别获取两侧带血管蒂腓骨，从而分别移植于双侧坏死股骨头颈部不同，该改良后的手术方法只需要获取一侧带血管蒂腓骨，然后将其等分为两段移植于双侧坏死股骨头颈部即可。来自于上海交通大学第六人民医院骨科的学者Gao YS等观察了21例双侧股骨头坏死病例采用该方法治疗后平均3.5年随访时的结果。相关研究结果发表于最新一期JOA上。
Gao YS等于2007年6月至2008年5月之间共针对21例双侧ONFH的患者以单侧FVF平分后移植于双侧股骨头颈部进行了保留股骨头的手术治疗。该组病例共18例男性（36髋）和3例女性（6髋）病例，平均年龄39.6岁，病因分别为：应用激素所致6例，酗酒8例，原因不明7例。所有病例均经X线平片和MRI检查所证实。临床症状主要包括腹股沟区疼痛和髋关节功能受限。按Steinberg标准，24髋为II期，15髋为III期，3髋为IV期。记录所有病例的手术时间、失血量、术前术后Harris髋关节评分（HHS）、并发症发生率、以及影像学检查结果。
手术操作主要包括两大部分：
一、获取FVF：于一侧小腿外侧，距腓骨头约5cm处作纵切口，显露腓骨后由外侧钝性分离至内侧，分离趾长伸肌、踇长伸肌、胫后肌以及骨间膜，但注意保留一薄层紧贴腓骨的肌肉，自远端向近端显露并分离腓骨血管，共截取约13cm长的一段带血管蒂腓骨；将该FVF平分为两段，分别将两段FVF的血管蒂远端结扎，于近端注入肝素生理盐水备用；
二、吻合血管FVF移植：取前方入路，经阔筋膜张肌与缝匠肌之间分离，切断股直肌直头后显露髋关节囊前方并沿股骨颈纵轴切开关节囊，于股骨颈前方开槽直至股骨头软骨下骨区域，于大腿上段个侧于股骨颈轴延长线与皮肤交界处作一纵行小切口，经此切口以特殊的器械沿股骨颈置入，于C臂监视下尽可能去除股骨头内死骨组织，并以大量生理盐水冲洗后将FVF置入股骨头颈部隧道内并敲击使其嵌紧，其血管游离端向外，并与旋股外侧动脉进行吻合，移植的FVF以可吸收钉固定与大转子部骨质。
术后处理包括予以预防性抗生素静滴2天，同时常规给予血管解痉药等。术后7天开始被动活动髋、膝关节，术后4周开始主动活动；6个月内禁止髋关节负重，随后根据复查结果逐步进行患肢负重训练。
以HHS评估髋关节功能，影像结果评估为4级：
1级：病变有所改善（股骨头内病灶由新生骨替代）
2级：病变稳定（股骨头坏死病灶无继续进展）
3级：病变进展（股骨头坏死病灶加重，表现为股骨头塌陷或髋关节间隙变窄）
4级：已进行全髋关节置换（THA）（股骨头完全破坏并已行THA）
表 术前术后HHS评分结果的比较
图1 小腿外侧入路获取FVF。（A）皮肤切口，始于腓骨头下方约5cm处；（B）于保护下将适当长度的腓骨段远近端截断；（C）以两把巾钳把持截断的腓骨段两端从而有利于充分显露其内侧的神经血管组织；（D）从远端向近端逐步游离带血管蒂的腓骨段。
图2 FVF的处理。（A）截下的腓骨上保留一薄层肌肉组织；（B）将所截取的FVF平分为两段；（C）分别将两段FVF上的血管远端结扎；（D）将FVF两端的软组织完全剥离以利于它们与宿主骨的充分接触。
图3 髋部手术步骤。（A）手术切口：始于髂前上棘内下方约2cm处；（B）沿股骨颈纵轴作一个通向股骨头坏死区中心的沟槽；（C）经大腿上段外侧小切口置入特制的绞刀，经股骨颈钻入股骨头坏死区，在C臂监视下充分清除死骨；（D）绞刀经过股骨颈沟槽钻入股骨头坏死区中心。
结果显示：
1、获取FVF的手术时间平均为20分钟（范围：10-32分钟），总的手术时间平均为150分钟（范围：100-240分钟）；平均失血量为300ml（范围：200-550ml），无需要输血的病例；
2、术后本组病例平均随访3.5年（范围：2-4.5年）；随访期内无严重并发症如深部感染或髋部骨折；仅1例患者出现短暂性踝关节外翻功能障碍，并于3个月内痊愈；
3、骨盆平片显示术后1年时移植FVF与宿主骨融合良好；其中33髋（78.6%）病变得到改善（18髋由II级恢复到I级，10髋由III级恢复到II级，3髋由IV级恢复到III级）、9髋（其中6髋为II级，3髋III级）的病变稳定；无THA病例；
4、术后不同阶段HHS评分结果均有显著差异（p < 0.05）。所有病例的股骨头坏死病变均被有效地中止，患者自身髋关节得以保留。
图4 典型病例。（A）术前骨盆平片显示该病例双侧ONFH，按Steinberg标准，左髋为II级，右髋为III级；（B）MRI示双侧坏死病变；（C）单侧FVF平分后移植治疗双侧ONFH；（D）术后24个月，X片显示移植的FVF与宿主骨融合良好，髋关节间隙正常；（E）术后48个月随访时患者双侧髋关节功能良好。
通过上述研究，Gao YS等认为将单侧FVF平分为两段并分别移植至双髋的方法能有效地治疗双侧ONFH。该方法在得到与从双侧分别截取FVF移植治疗双侧ONFH相同疗效的同时能有效减小手术创伤，因此是值得进行推广的方法。但在手术过程中需要注意以下几点：1、截取FVF的时候，需要注意尽可能地保留骨膜组织并在其内侧分保留一薄层肌肉组织，从而更好地保留FVF的血液循环结构；2、FVF的血管远端需要结扎，从而在吻合血管后减少出血量并有效重建局部血液循环；3、可由两个手术小组同时完成双侧股骨头坏死病灶清除及FVF移植，从而缩短FVF的缺血时间；4、股骨头内的死骨组织需要被充分清除；5、从股骨颈及大转子部获得的松质骨应在FVF植入后全部填塞进股骨头内坏死腔中，如果自体骨质不够，则需要考虑加用异体松质骨及人工骨等进行填塞；6、FVF的两端骨质应予以充分处理，将其两端约1cm的骨膜等软组织去除，完全暴露骨质以便移植后能与宿主骨充分接触有利于骨质融合。
