目前肱骨干骨折的的手术方法包括传统切复内固定（ORIF）、微创钢板固定（MIPO）以及髓内钉固定（IMN），但究竟哪种更好，至今也没个定论。
近日，来自澳大利亚皇家布里斯班妇女医院的 Davies 等医师采用病例配对比较的方法，通过比较骨不愈合、医源性桡神经损伤和感染这 3 个主要并发症的发生率评估了 MIPO 和 IMN 治疗肱骨干骨折的效果。
骨哥也将以此为切入点展开讨论。
研究简介
回顾性研究，严格筛选 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 治疗的肱骨骨折病人。最终，两组各纳入 15 例，均为 OTA 12A/B/C 型骨折。两组均包括肱骨近、中、远 1/3 骨折，另一维度来说也均包括横行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。两组各有 8 例患者存在能增加骨折延迟愈合和并发症发生率的疾病——总之，两组基线值具有可比性。
IMN 组患者采用顺行肱骨髓内钉固定术。近端切口选在肩峰前外侧，切口长约 3-4 cm，切开三角肌，充分暴露，使肩袖损伤最小化。远端锁钉切口选在远端的前侧，以降低桡神经损伤的风险。
MIPO 组患者采用经典术式（见下文图 2）进行。近端切口选在胸大肌止点水平，肱二头肌肌腱外侧，切口长约 4～5 cm。远端切口选在肘横纹上一横指处，长约 4～5 cm。识别并保护前臂外侧皮神经以利于此区域的操作，切开肱肌暴露肱骨干，前臂旋后以免损伤桡神经。于两个切口间建立肌肉下隧道并在肱骨前方放置钢板、完成复位和螺钉固定（见下文图 3）。
如前所述，观察 3 个主要并发症：骨不愈合、桡神经损伤和感染（骨愈合定义为 X 线片中 4 个骨皮质至少有 3 个骨皮质存在连续性骨痂或骨折线消失）。
经过 1 年随访，MIPO 组只有 1 例患者发生骨不愈合，无桡神经损伤和感染，有 1 患者需要翻修手术；IMN 组则有 8 例发生并发症，包括 3 例医源性桡神经损伤、4 例骨不愈合和 1 例感染，且有 4 例患者需要翻修。两组间的总体并发症发生率有显著差异，但每一种并发症发生率则无显著差异。
骨哥评价
在该研究中，表观上看 MIPO 的术后总并发症发生率低于 IMN，似乎可以认为 MIPO 优于 IMN，但由于样本量过少，具体到每个并发症却并无统计学差异。
也正是由于样本量过低，单纯从该研究结果出发，我们并不能就此得出 MIPO 优于 IMN 的确切结论——然而这也从侧面体现出，当前这两类手术临床开展的都不多。
传统的 ORIF 仍是肱骨干骨折治疗的「金标准」，其优点是复位成功率高且肩肘关节并发症发生率低，但其最大缺点是手术切口大、容易引起医源性绕神经损伤和术后感染（图 1）。
图 1. 传统的钢板螺钉固定虽然可以获得较好的复位成功率，但由于手术切口大，范围广，其容易造成桡神经损伤和术后感染
MIPO 最早被用于股骨远端骨折的治疗。后来有研究者将其用于肱骨干骨折中，结果发现它在保证骨折稳定的同时能减少骨不愈合、医源性桡神经损伤和术后感染的发生率，更优于 ORIF。（图 2、3）
图 2. 肱骨干前方微创钢板固定术中照片：A，近端切口并且识别头静脉；B，远端切口并且识别前臂外侧皮神经；C，经皮置入钢板的远近两个入切口
图 3. A，肱骨干中 1/3 横行骨折术前 X 线片;B，肱骨干前方经皮微创钢板固定术后 x 线片，骨折对位对线良好
IMN 作为一种应用 20 多年的术式（图 4），与 ORIF 相比，其最大优势是手术切口小、不易引起医源性桡神经损伤以及手术时间较短，而其缺点是肩关节并发症发生率高以及容易导致二次手术。
图 4. 肱骨干骨折的髓内钉固定 A, 肱骨干骨折； B/C，骨折整复并置入导针；D，髓腔扩髓； E，用于插入近端螺栓的外侧瞄准臂； F，透视检查复位情况以及螺钉位置
通过搜索文献，骨哥发现有关肱骨干骨折手术治疗的研究质量参差不齐。曾有比较肱骨干骨折各个术式的 META 分析，虽然得出 MIPO 优于其他两种术式的结论，但由于纳入的研究是回顾性研究且质量较差，混杂因素过多，因此骨哥认为其结果可信度并不高。
总而言之，在当前没有指南也没有更为可信证据的情形下，对于肱骨干骨折的手术选择应该个体化，并且把握好适应症。更重要的是，不管采用哪种术式，仔细和精确的手术技巧才是避免上述 3 大并发症的关键。
为了缔造更优质的证据，各位骨科站友、骨哥粉丝也不妨在工作中尝试新的术式。
参考文献
1. 坎贝尔骨科手术学：第 12 版. 第 6 卷，创伤骨科
2.Journal of orthopaedic trauma, 27(2), 68-72. doi: 10.1097
3.Journal of orthopaedic trauma, 30(11), 612-617. doi: 10.1097
4.Journal of shoulder and elbow surgery, 25(10), 1634-1642. doi: 10.1016
5.Injury, 39(12), 1319-1328. doi: 10.1016
