骨哥理论课堂:肱骨干骨折 MIPO 好还是 IMN 好?

2017-03-04 16:01 来源:丁香园 作者:胡小坚
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目前肱骨干骨折的的手术方法包括传统切复内固定(ORIF)、微创钢板固定(MIPO)以及髓内钉固定(IMN),但究竟哪种更好,至今也没个定论。

近日,来自澳大利亚皇家布里斯班妇女医院的 Davies 等医师采用病例配对比较的方法,通过比较骨不愈合、医源性桡神经损伤和感染这 3 个主要并发症的发生率评估了 MIPO 和 IMN 治疗肱骨干骨折的效果。

骨哥也将以此为切入点展开讨论。

研究简介

回顾性研究,严格筛选 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 治疗的肱骨骨折病人。最终,两组各纳入 15 例,均为 OTA 12A/B/C 型骨折。两组均包括肱骨近、中、远 1/3 骨折,另一维度来说也均包括横行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。两组各有 8 例患者存在能增加骨折延迟愈合和并发症发生率的疾病——总之,两组基线值具有可比性。

IMN 组患者采用顺行肱骨髓内钉固定术。近端切口选在肩峰前外侧,切口长约 3-4 cm,切开三角肌,充分暴露,使肩袖损伤最小化。远端锁钉切口选在远端的前侧,以降低桡神经损伤的风险。

MIPO 组患者采用经典术式(见下文图 2)进行。近端切口选在胸大肌止点水平,肱二头肌肌腱外侧,切口长约 4~5 cm。远端切口选在肘横纹上一横指处,长约 4~5 cm。识别并保护前臂外侧皮神经以利于此区域的操作,切开肱肌暴露肱骨干,前臂旋后以免损伤桡神经。于两个切口间建立肌肉下隧道并在肱骨前方放置钢板、完成复位和螺钉固定(见下文图 3)。

如前所述,观察 3 个主要并发症:骨不愈合、桡神经损伤和感染(骨愈合定义为 X 线片中 4 个骨皮质至少有 3 个骨皮质存在连续性骨痂或骨折线消失)。

经过 1 年随访,MIPO 组只有 1 例患者发生骨不愈合,无桡神经损伤和感染,有 1 患者需要翻修手术;IMN 组则有 8 例发生并发症,包括 3 例医源性桡神经损伤、4 例骨不愈合和 1 例感染,且有 4 例患者需要翻修。两组间的总体并发症发生率有显著差异,但每一种并发症发生率则无显著差异。

骨哥评价

在该研究中,表观上看 MIPO 的术后总并发症发生率低于 IMN,似乎可以认为 MIPO 优于 IMN,但由于样本量过少,具体到每个并发症却并无统计学差异。

也正是由于样本量过低,单纯从该研究结果出发,我们并不能就此得出 MIPO 优于 IMN 的确切结论——然而这也从侧面体现出,当前这两类手术临床开展的都不多。

传统的 ORIF 仍是肱骨干骨折治疗的「金标准」,其优点是复位成功率高且肩肘关节并发症发生率低,但其最大缺点是手术切口大、容易引起医源性绕神经损伤和术后感染(图 1)。

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图 1. 传统的钢板螺钉固定虽然可以获得较好的复位成功率,但由于手术切口大,范围广,其容易造成桡神经损伤和术后感染

MIPO 最早被用于股骨远端骨折的治疗。后来有研究者将其用于肱骨干骨折中,结果发现它在保证骨折稳定的同时能减少骨不愈合、医源性桡神经损伤和术后感染的发生率,更优于 ORIF。(图 2、3)

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图 2. 肱骨干前方微创钢板固定术中照片:A,近端切口并且识别头静脉;B,远端切口并且识别前臂外侧皮神经;C,经皮置入钢板的远近两个入切口

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图 3. A,肱骨干中 1/3 横行骨折术前 X 线片;B,肱骨干前方经皮微创钢板固定术后 x 线片,骨折对位对线良好

IMN 作为一种应用 20 多年的术式(图 4),与 ORIF 相比,其最大优势是手术切口小、不易引起医源性桡神经损伤以及手术时间较短,而其缺点是肩关节并发症发生率高以及容易导致二次手术。

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图 4. 肱骨干骨折的髓内钉固定 A, 肱骨干骨折; B/C,骨折整复并置入导针;D,髓腔扩髓; E,用于插入近端螺栓的外侧瞄准臂; F,透视检查复位情况以及螺钉位置

通过搜索文献,骨哥发现有关肱骨干骨折手术治疗的研究质量参差不齐。曾有比较肱骨干骨折各个术式的 META 分析,虽然得出 MIPO 优于其他两种术式的结论,但由于纳入的研究是回顾性研究且质量较差,混杂因素过多,因此骨哥认为其结果可信度并不高。

总而言之,在当前没有指南也没有更为可信证据的情形下,对于肱骨干骨折的手术选择应该个体化,并且把握好适应症。更重要的是,不管采用哪种术式,仔细和精确的手术技巧才是避免上述 3 大并发症的关键。

为了缔造更优质的证据,各位骨科站友、骨哥粉丝也不妨在工作中尝试新的术式。

参考文献

1. 坎贝尔骨科手术学:第 12 版. 第 6 卷,创伤骨科

2.Journal of orthopaedic trauma, 27(2), 68-72. doi: 10.1097

3.Journal of orthopaedic trauma, 30(11), 612-617. doi: 10.1097

4.Journal of shoulder and elbow surgery, 25(10), 1634-1642. doi: 10.1016

5.Injury, 39(12), 1319-1328. doi: 10.1016

编辑: 陈曦

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