一文理清 TKA 术后股骨侧假体周围骨折的手术方法

2017-02-24 16:19 来源:丁香园 作者:李波
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TKA 术后股骨假体周围骨折的发生率与分型

全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)术后假体周围骨折指的是距离膝关节线 15 cm 以内或髓内假体柄 5 cm 以内的骨折,其中以股骨假体周围骨折最为常见。TKA 术后股骨假体周围骨折的发生率约为 0.3~5.5 %。

Rorabeck 等根据骨折移位程度和假体稳定性将股骨假体周围骨折分为三型 1:

I 型骨折指假体稳定,骨折无移位;

II 型骨折指骨折移位 ≥ 5 cm 或骨折成角 ≥ 5°,但假体仍保持稳定。包括两种亚型:IIA 型(非粉碎性骨折)和 IIB 型(粉碎性骨折);

III 型骨折指假体不稳定的骨折,无论骨折是否移位。

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图 1TKA 术后假体周围股骨骨折的 Rorabeck 分型

治疗方式的选择及变更

TKA 术后股骨假体周围骨折中由于股骨假体的存在,可供固定的骨质有限,加上常伴有局部骨质疏松,因此其治疗一直是骨科大夫所面临的一大挑战。

对于 Rorabeck I 型骨折,早期的一些研究采用骨牵引+石膏固定的保守治疗方法。但是非手术治疗可能会带来骨折的畸形愈合、不愈合以及长期卧床的并发症等,目前对于无手术禁忌的患者多考虑采取手术治疗;

对于 Rorabeck II 型骨折,多采用内固定治疗,传统的治疗方式(非锁定钢板 or 髁动力加压钢板)由于会导致较高的不愈合率和较高的翻修率而已逐步被替代。随着治疗理念和固定方式的更新,逆行性髓内钉和锁定钢板可以在有限的可供固定的骨质上提供更稳定的固定,也能更好地保护局部的血供,因此逐步成为了治疗该类骨折的主流之选;

对于 Rorabeck III 型骨折,由于假体的稳定性丧失,故多考虑假体的翻修手术治疗(如带柄股骨假体置换和股骨远端置换术)。

锁定钢板 VS 逆行性髓内钉

在使用内固定治疗股骨假体周围骨折时,锁定钢板和逆行性髓内钉是目前的主流方式。但是到底哪一种手术方式更为优越却一直存在着争议。Meneghini 等 3 认为锁定钢板的失败率是逆行性髓内钉的两倍;而 Horneff 等却报道称锁定钢板治疗可以获得更高的愈合率和更低的再手术率。

有学者对目前所有对比这两种治疗方式的文献进行了系统综述和 Meta 分析。按照手术时间、膝关节评分、骨折愈合率、愈合时间、并发症发生率和再手术率等结果进行综合比较后发现:逆行性髓内钉和锁定钢板均能取得较传统治疗方式更为理想的结果。但是就目前的证据而言,逆行性髓内钉的疗效与锁定钢板之间并没有显著的优劣差异。

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图 2 逆行性髓内钉治疗成功案例

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图 3 锁定钢板治疗成功案例

但是针对于一些特殊的情况,逆行性髓内钉与锁定钢板固定还是各有其优劣之处。近期有学者根据骨折线的位置将股骨假体周围骨折分为:高于、位于、低于股骨假体边缘三类,并在各类型骨折中对比了逆行性髓内钉与锁定钢板的疗效。

锁定钢板系统在通过螺钉固定骨折块的同时,将钢板与螺钉进行锁定,因此对于远端骨折块较小或者骨质疏松的骨折类型,锁定钢板往往可以提供较为可靠的固定。尤其是对骨折线低于股骨假体边缘的远端骨折块较小的骨折而言,使用髓内钉可能会增加骨折不愈合的风险,因而建议对于该类型的骨折考虑采用锁定钢板治疗可能更为合适。

但是锁定钢板的疗效也会受到手术入路的限制,比如外侧锁定钢板难以解决内侧髁骨折的问题。此外有研究认为锁定钢板的固定过于牢固,导致骨折间的微动减少,从而增加骨折不愈合的风险。

相应地,逆行性髓内钉具有微创、避免骨膜剥离、固定牢靠、便于患者早期活动等优点。但同时它具有如下缺点;

(1) 容易受到假体类型的限制,如后稳定型膝关节假体的髁间盒闭合或者较小,无法插入逆行性髓内钉;

(2) 对于保留交叉韧带的假体,髁间盒的大小根据厂家的不同而各有差异。多数情况下其开口为 11~20 mm,允许通过髓内钉的直径需要比该尺寸小 1 mm 以上;

(3) 远端骨折块较小时或者骨质疏松严重时也不适合使用逆行性髓内钉固定。

随着 TKA 的推广、人口老龄化的发展及其活动量的增加,TKA 术后股骨假体周围骨折的发生率也呈上升的趋势。充分认识骨折的分型,选择合适的治疗方式,将有助于骨科大夫更为从容的应对该类挑战。

参考文献

1.    The Orthopedic clinics of North America 2014;45:457-67.

2.    Journal of orthopaedic trauma 2012;26:427-32.

3.    The Journal of arthroplasty 2014;29:1478-81.

4.    Orthopedics 2013;36:e561-6.

5.    International orthopaedics 2016;40:1689-95.

6.    Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2016.

7.    The Journal of arthroplasty 2017;32:189-92.

编辑: 陈曦

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