脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的临床应对策略

2017-02-13 04:13 来源:丁香园 作者:陈轮号
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硬脊膜意外破裂是脊柱外科手术最常见的、有时甚至是不可避免的并发症之一,也颇为脊柱外科医师忌惮。脑脊液渗漏会带来多种不良后果,严重者甚至威胁患者生命。

因此,如何应对临床中硬脊膜破裂及术后脑脊液漏都是脊柱外科医生所重点「监视」的「敌人」之一。

本文从多角度出发谈谈不同的手术方式与硬脊膜破裂的联系、并发症及临床处理。

哪些手术容易发生硬脊膜意外破裂?

根据手术部位、疾病类型、手术方式及技术水平的不同,硬脊膜破裂的发生率也不尽相同(0.42%~40%)。

总体而言,胸椎手术>颈椎或腰椎手术,后路手术>前路手术,翻修手术>初次手术,多节段减压手术>单节段手术,微创通道下腰椎内固定手术≈开放手术。

不同术式引起脑脊膜意外破裂往往发生在哪一步操作中呢?

1)脊柱矫形手术中,截骨器械及螺钉容易损伤硬脊膜而造成脑脊液漏;

2)脊柱后路减压手术中,切除椎板时如果器械进入过深,极容易损伤硬脊膜。打开椎板后,髓核钳沿着硬脊膜外腔隙摘除髓核组织时也容易损伤硬脊膜;

3)前路减压手术时,当髓核钳反复进入椎间盘与硬脊膜之间腔隙夹取髓核组织时,也极容易损伤硬脊膜。

硬脊膜破裂和脑脊液渗漏的并发症有哪些?

硬脊膜破裂导致脑脊液渗漏的并发症可分为早期、远期及罕见并发症:

1)早期并发症:低颅压症状(最为常见)、切口渗漏不愈、切口内积液、呼吸道压迫(颈椎前路)等,严重的可导致脊髓及颅内感染等;

2)远期并发症:皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道形成、获得性 Chiari 综合征等。多数脑脊液渗漏不会遗留后遗症,但如果出现假性脑脊膜膨出、皮下窦道形成,则需翻修手术治疗。

3)罕见并发症:单侧外展神经麻痹、短暂性失明、远隔部位脑出血、颅内积气导致的暂时性复视。

硬脊膜破裂的处理

尽管硬脊膜破裂导致脑脊液漏的案例并不罕见,但临床上对如何进行正确处理并无一致意见。2017 年初,我国发布了第一部与此相关的指南:《脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》(以下简称《指南》)。

我们将《指南》的建议总结归纳成如下几点:

1)针对术中发现脑脊液漏的患者,应用缝合、硬脊膜修补材料、胶原蛋白封闭等方法可有效降低术脑脊液漏的发生风险,并且有效的术中修补可以使患者 24 h 内即可下床活动;

2)腰椎术后发现脑脊液漏者,建议采取「头低脚高」 体位,腰大池引流可作为翻修手术的替代方案,若早期拔除引流,则建议加压包扎;

3)上颈椎前路或后路手术的脑脊液漏患者的处理方式略有不同。前路手术术中发现脑脊液漏者应改为后路内固定,术后发现者需尽快拆除前路内固定改为后路内固定,可放置硬脊膜修补材料+术后腰大池引流+过血脑屏障的广谱抗生素+术后鼻饲;后路上颈椎手术内固定一般不需要拆除,术中尽量缝合+考虑硬脊膜修补材料+术后腰大池引流;

4)脊柱侧弯矫形置钉过程中,若发现硬脊膜破裂,建议骨蜡封堵原针道,等待电生理信号恢复后在原针道偏外处重新置钉,术后维持「头低脚高」 体位至少 24 h;若术后仍出现脑脊液漏,腰椎引流不超过 5 天,拔除引流后切口需缝合及加压包扎;如出现瘘道,按术后脑脊液漏的处理原则进行处理。

病例

患者,59 岁男性,因「T1 椎体肿瘤」行 C7-T2 椎板切除术+C5-T4 固定术后并发巨大假性脑脊膜膨出。

FIG.jpg
(A-B)术前 MRI 考虑 T1 椎体原发性肿瘤压迫脊神经;(C-E)术后 MRI 显示长度约 15 cm 的巨大假性脑脊膜膨出;(F)术中所见巨大假性动脉瘤;(G-H)行硬脊膜修补术后 3 月复查 MRI,假性脑脊膜膨出消失,患者肌力、躯体感觉异常等均消失

指南点评

这是我国第一部针对「脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏」的临床诊疗指南。该指南提供的指导意见具有较强的针对性和可操作性,但仍然存在一些不足:

1)《指南》并未给出术后硬脊膜破裂及脑脊液漏的诊断标准;

2) 仅给出了硬脊膜破裂导致脑脊液漏的一般性处理原则,并未给出导致硬脊膜破裂的危险因素及预防手段;

3) 针对更为常见的胸椎手术也并未给出指导性意见。

希望今后《指南》的更新能提供针对这些问题的更多详实而可行的内容。

参考文献

1.Srilomsak P, et al. World Journal of Orthopedics, 2012;3(7):109-113.

2.脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南. 中华外科杂志, 2017, 55(2):86-89.

编辑: 陈曦

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