50 岁以上中老年人初发的骨质疏松骨折是临床治疗难点，因为这类人群很容易术后发生再次骨折，这对于咱们骨科医生来说是非常介怀的。因此初次骨折的治疗和后期预防就显得非常重要。
2016 年 12 月份，欧洲抗风湿协会（EULAR）和国际骨科与创伤协会欧洲分会（EFORT）结合现有文献，就中老年人群发生初次骨质疏松（脆性）骨折后的临床治疗和后期预防措施进行了归纳总结，相关陈述及推荐意见发表在 Annals of the Rheumatic Diseases (影响因子 12.83) 上，本文将对其做简要解读。
4 大脆性骨折部位术式选择
（1）桡骨远端骨折：治疗方案包括石膏外固定或者手术切开复位内固定。近期的 RCT 研究并没有对中老年患者桡骨远端骨折的治疗方案作出一锤定音的结论。一项系统评价发现，中老年桡骨远端骨折患者行石膏或支具固定的影像学预后较差，但并发症最少，并且功能恢复和手术治疗基本接近。因此桡骨远端骨折是否选择手术治疗应该进行充分的权衡。
[解读] 中老年患者的腕关节周围骨折治疗永远是一个极具争议性的话题。现在临床治疗的趋势是：即便手法复位效果还不错，也更倾向于选择开放手术。支持医生手术治疗的一个最大的理由是：解剖复位腕关节后能获得更好的功能。但事实上，良好的解剖复位和良好的功能预后是不是真的可以划上等号，至少对腕关节周围骨折而言是有待商榷的。
骨科医生总是过多关注片子复位是否满意，因为这个是比较直观的，但是对桡骨远端骨折的患者来说，功能恢复并不那么直观。单纯拼骨折块、追求骨折复位，恐怕更接近于木匠的工作。
桡骨远端骨折复位到什么程度令人满意？理论上是解剖复位，相信很多医生都有过复位不满意的病例，但是如果术后进行长时间的随访，会发现很多复位不满意的病人腕部功能并不差，相反很多复位满意的病人，腕部功能却低于预期。
以生物学固定（BO）为核心的治疗原则在桡骨远端骨折中也应该得到体现。在笔者看来，桡骨远端骨折的软组织保护应该放到和骨折固定相同的高度，大范围剥离软组织进行桡骨骨折的所谓「完美固定」不见得效果真的好。
追求「完美固定」所造成的软组织创伤、肌腱损伤、术后粘连等，都会给术后腕关节功能造成严重影响。临床上我们见到过骨折畸形愈合很严重，但是腕关节功能并不差的患者，这就是软组织保护的好处。不过度追求解剖复位，而是在软组织保护和骨复位之间力求平衡，应该成为中老年桡骨远端骨折治疗的基本思路。
（2）椎体骨折：仅 1/3 的椎体脆性骨折患者会出现症状，而仅约 10% 的患者最终因为疼痛需要住院治疗。大部分患者可以通过止痛、支具保护下活动等方式进行治疗，目前临床上对手术或者非手术治疗优劣并没有得出确定性结论。
[解读] 随着 MRI 的普及，椎体压缩性骨折基本能做到明确诊断。临床应用经皮椎体成型术（PVP）技术治疗椎体新鲜骨折已经非常成熟，尽管仍有些权威文献如 NEJM 等报道椎体成形术效果和安慰剂类似，但从我们临床中的观察来看，这类患者在完成椎体成形术后疼痛缓解的近远期效果非常明显。
（3）髋部骨折：髋部骨折在临床中较为常见，因其对患者的影响巨大，这类患者往往需要手术治疗，治疗方案取决于骨折位置和分型、患者年龄、对功能恢复的需求等。无移位的股骨颈骨折可以通过空心螺钉进行固定。移位的股骨颈骨折，若患者一般情况能耐受，则可以选择性全髋关节置换以利患者早期下床活动；而若患者一般情况较差，则可以考虑行人工股骨头（半髋）置换。稳定型的转子间骨折可采用动力髋螺钉（DHS），而不稳定的骨折或者转子下骨折采用髓内钉。
[解读] 中老年患者的髋部骨折很常见。髋部骨折最多见的类型是股骨颈骨折和转子间骨折。以往对股骨颈骨折无移位或者嵌插的病例常建议保守治疗，现在的治疗则更为积极，骨折固定除了本身可以提高患者舒适度之外，还可以促进患者进行早期的功能康复锻炼，对患者的预后更为有利。
（4）肱骨骨折：大部分肱骨近端骨折通过非手术方法可以获得较好的功能预后。对移位的三部分或四部分骨折，目前治疗方案仍存在争议：切开复位内固定并发症较多，人工肱骨头（半肩）置换功能预后和肱骨大小结节愈合高度相关。反肩关节置换术对合并肩袖功能障碍或者内固定、半肩置换失败的中老年患者可以提供非常良好的肩关节功能保障。
脆性骨折非手术治疗 5 点推荐
1. 对年龄超过 50 岁的患者，近期发生骨折则需要进一步系统性的评估患者后续发生骨折的风险性。推荐级别 A
2. 对初发脆性骨折的中老年患者，评估后续发生骨折风险的措施包括：对临床危险因素进行全面的回顾，测量患者脊柱和髋部的骨密度，进行脊柱椎体的影像学检查，识别患者的跌倒风险，确定继发性骨质疏松的相关疾病等。推荐等级 C
[解读] 脆性骨折的患者进行临床治疗时非常重要的一点是进行风险评估，在评估基础上进行适度预防。WHO 对骨质疏松的患者有专门的风险评估工具 FRAX（http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/index.aspx），这一风险评估工具设计成针对不同地域和种族的人群，在线即能完成风险评估，非常方便。
3. 骨折治疗的康复锻炼应该包括早期的骨折后物理训练与肌肉力量训练和远期的平衡训练与跌倒预防。推荐等级 B
4. 非药物治疗方案对预防高危险患者再骨折非常重要。非药物治疗方案至少应该包括：充分的维生素 D 和钙摄取，戒烟，限制酒精摄入。推荐等级 D
[解读] 非药物治疗措施在预防高危患者再骨折方面非常重要。对骨质疏松的病例而言，每天钙摄入量应该在 1000-1200 mg，而维生素 D 的摄入量在 800 IU。单独的钙摄入对预防骨折并没有作用，并且有较多的胃肠道副反应，补钙需结合补充维生素 D 一起。
补钙是骨质疏松治疗的基础。但其实钙的补充讲究很多，补钙应该适量，总的补充剂量在 1000-1200 mg，过高的补钙量容易引起高钙血症，有文献报道高钙血症与肾结石、心血管风险等存在相关性，但仍需进一步研究证实。
补充钙不完全等于补充钙片，奶酪、牛奶之类都可以补充钙，补钙量需要和日常饮食中摄入的钙量一起计算。
5. 药物治疗方案应该选择可以减少椎体、非椎体、髋部骨折的预防药物。并且进行定期随访。推荐等级 A
双磷酸盐类是治疗骨质疏松的一线药物，具有很强的抑制破骨细胞骨吸收的作用，口服或静脉双磷酸盐在临床应用中已经被证明具有较好的安全性。对严重骨质疏松病例，可以考虑使用特立帕肽（甲状旁腺素分子片段，促成骨）等药物。上述药物常规使用 3-5 年，对仍处于高危险的患者，可继续口服抗骨质疏松药物。
参考文献
Lems WF, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–9.
