当前，肩关节外科处在一个蓬勃发展的时期，这与关节镜技术的发展关系密切，关节镜为手术医生提供了一个更为清晰准确的视野，也为医生开展手术带来了很多解决问题的新思路。
9 月 10 日，由昆明积大制药股份有限公司全程赞助的「大师讲堂」系列活动来到了中国人民解放军总医院（301 医院）。活动伊始，301 医院运动医学中心（301 运医中心）李众利主任对该系列活动给予了高度评价，讲话中谈及「大师讲堂」系列活动不仅赢得了众多医院与权威专家的大力支持，也为广大中青年骨科医生提供了一个学习交流的平台。
本次活动上，由李众利主任领衔，张强主任、傅仰木博士以讲座、手术演示、现场问答的方式与参会者分享学术观点，由张强主任主刀的手术演示引起现场参会者的热烈讨论。
手术结束后，傅仰木博士为大家讲解了《骨关节疾病的诊断——查体》，李众利主任为大家讲解了《骨关节疾病的诊断——影像》，就核磁、CT 主要关注点，拍片的技巧等与大家进行分享，并从关节炎的角度讲了《膝骨关节炎的阶梯治疗》，积大制药的安必丁即双醋瑞因，为骨关节炎 IL-1 首要抑制剂，并且可以长期服用，被多家指南收录，具有很好的疗效。
了解 301 医院运动医学中心（301 运医中心）
李众利主任介绍，本次「大师讲堂」系列活动院方做了充分的准备。这里早在 2007 年被国家卫生部授予首批关节镜培训基地，卫生部内镜医师认证中心、内镜培训基地。近十年来每年开办骨科关节学习班，为期 3 个月、半年、1 年不等。
运动医学中心关节性疾病研究中心于 2000 年成立，主要做微创关节外科和骨科运动医学，更为专注于关节运动医学，科室有 30 张床位，年手术量 1900 多台，术者 5 个人，平均每人 400 多台。
其中，500～600 多台的关节置换，包括人工膝关节置换、人工髋关节置换；1400～1500 左右为关节镜手术，包括肩关节镜 200 多台，韧带治疗 200 多台，足踝包括创伤后、运动后的足踝不稳和距骨软骨损伤 200 多台，还有髋关节镜、肘关节镜、腕关节镜、膝关节镜等，关节镜还有在关节外应用（治疗臀肌挛缩等）。
301 运医中心团队包括刘玉杰主任、王志刚主任、魏民主任、张强主任等，张强主任是团队中主要负责上肢外科的医生，他去年在英国作为 honorary clinical fellow 从事上肢临床工作，在肩关节手术方面有很多手术实践，经验丰富。团队还有一直从事运动学的傅仰木博士以及两位年轻的大夫李春宝、齐玮。
活动中的手术演示与学术交流
本次活动的主讲人张强主任为本次活动精心准备了 2 例肩关节镜手术。
通过演示教室与手术室之间架设的高清视频和语音直播设备，手术中患者的肩关节镜下检查结果都得以在演示教室荧幕上纤毫毕现，张强主任在手术中可以随时与大家讲解交流手术技巧和最新观念。
1. 第一例手术：患者为年轻男性，诊断为「肩锁关节炎」。
患者为乐器调音师，由于工作原因，需长期抬起双臂且用力，张主任选择关节镜下解剖比较清晰的这一病例，可以更好地为大家讲解肩锁关节解剖。
手术体位选择侧卧位，侧卧位术式是团队比较熟悉的。张主任表示，他一直坚持一个理念，选择身边的人最熟悉的方式开展手术，改变自己达到团队的配合。手术伊始，张强主任借助这一病例详细将肩关节镜的手术体位、入路、专科器械使用等细节以及一些个人的技巧毫无保留地与大家分享，并向大家介绍了根据处理的病变部位不同软点入路也稍有区别。
第一台手术结束已经是中午，在午餐休息的空隙，张主任抓紧时间就关节镜技术自己的心得体会与大家继续交流，张主任谦虚地表示，「自己讲自己的故事，讲道理，不保证讲的每一点都是对的，但每一句都是自己认为对的」。张主任还表示，希望大家都有所收获，愿意与大家分享的不止是技术，更多的是学习方法。
现场来自不同地方的参会者就演示的手术积极讨论、提问。
参会者：请张主任讲解一下手术中肩峰成型的顺序和方位。
张主任：首先从狭窄轻的地方开始，逐渐向狭窄重的地方过度。对于很重的狭窄，不要通过增加牵引重量实现狭窄区扩大。要点是优先向前方处理、其次是外侧。
大多数病人前驱动作时候才会发生碰撞，这种碰撞的点才会在前方，不要忽视肩关节的正位片和胸片，肩峰和肱骨所成的关系，尤其是肩峰发育偏外的患者，好发肩峰外侧撞击，应注意肩峰外缘的处理，参照病人的肩峰指数 (acromion index，AI）。
参会者：手术中注意到该患者上盂唇有一点损伤，如果往上损伤到肱二头肌长头腱就是一个标准的 SLAP 损伤，手术中您未进行缝合，请问您 SLAP 损伤在缝合会考虑哪些因素？缝合中有哪些需要注意的地方？
张主任：考虑的第一因素是年龄，即改缝合主要适合于有需求的年轻病人。考虑的第二因素是肌腱治疗。
这个病人不是 SLAP 损伤，要把 SLAP 损伤的定义正确理解，肱二头肌长头腱肌腱 40%～60% 的肌腱纤维是止在盂上结节的骨性结构的，剩余的才是止在上盂唇的，当肱二头肌长头肌腱仅在上盂唇的止点前后撕裂的时候，叫 SLAP 损伤。
肱二头肌长头腱肌腱在上盂唇结构前方的止点有别于盂肱上韧带的止点，再往下是盂肱中韧带的止点，这两个韧带累及的盂唇撕裂，不是 SLAP 损伤，而是前上盂唇的损伤。
因此，手术中做了盂肱上韧带和盂肱中韧带的切断，是为了给盂唇撕裂的地方卸力，因为这个病人存在屈肘、贴胸、外旋受限，这是继发性的粘连性关节囊炎表现，如果打锚钉把盂唇缝回来，就无法改善外旋功能。
之前有些患者是战士，需要进行上盂唇缝合，重建盂肱上、中韧带止点，因为他们从事军事训练，需要稳定、坚强的关节，当然也不能除外会有继发性的粘连发生。这是一个松解与修复之间的矛盾，要根据情况具体分析的。
2. 第二例手术：患者为老年女性，74 岁，诊断为「肩袖损伤」。
参会者：针对第二台手术，术后康复有哪些需要注意的地方呢？
张主任：肩袖损伤，如果牵连到骨头，则应理解为关节内骨折，根据创伤骨科原则，坚强固定，解剖复位，早期功能锻炼，在初期稳定性基础上让病人去锻炼，会促进骨质再生。
术后康复可以分三步进行锻炼。
第一，爬床。一般情况，缝合稳定，术后第一天即可开始练习。病人侧向坐在小板凳上，靠近床边，患肢扶着床边，慢慢向前爬，身体逐渐下压，这是被动前屈，三个方向，前向，侧向，后向，三个维度都能锻炼到。第二，爬墙。爬墙是半主动，有限对抗重力，全程有墙壁的支撑，一般在术后二周到三周进行。第三，爬杆。四周以后松质骨和肌腱开始愈合，适当增加牵张力，有利于促进肌腱愈合，可以开始进行爬杆练习，一只手抓紧放松逐渐向上，这是更进一步的主动练习。三个动作、三个维度都可以锻炼到，从健侧手辅助开始。
参会者：内旋外旋动作什么时候可以开始锻练呢？
张主任：我的病人一般术后三周复查，复查时发现有内外旋受限的时候才会建议加强内外旋训练。因为肩关节内外旋动作一般可通过自行练习恢复。
参会者：在手术中可能出现的副损伤及需要注意什么呢？
张主任：对解剖结构的熟悉非常重要。术中出血多，可能损伤肩胛上动脉，出血不易控制，可能是因为侧方入路时进入过深。麻醉下手法松解，是一个暴力的过程，会将关节囊全撕开，无法预测会伤到什么部位，我极少做麻醉下的手法松解。
我们做松解 90% 以上是在关节镜下，有的放矢。一般很少有需要去进行后下方的松解，后下方是最危险的地方，因为后下方距离盂唇大概半厘米就可能出现腋神经，腋神经就在关节囊外，所以必须要松解后下方时一定要紧贴着盂唇去做。
张强主任接受丁香园专访
丁香园：张主任，您好！您说过肩关节外科的发展与肩关节镜技术的发展关系密切，请您谈谈关节镜技术在肩关节疾病的诊断和治疗领域有哪些主要的应用？
张主任：我常说，现代外科的两大特点，一是微创化，二是内镜化。关节镜是外科医生眼睛的延伸，通过内窥镜使我们可以更直观地看到肉眼所不能见的病变，随着辅助器械的改进，我们可以在发现病变的同时进行关节镜下的微创治疗。
目前，肩关节镜的适应症非常广泛，对关节内外疾病均取得很好的治疗效果，其应用包括两大类：一是肩关节内疾病，比如肩袖损伤、盂唇撕裂、肱二头肌肌腱及结节间韧带损伤、肩关节内游离体、粘连性关节囊炎、肩关节撞击综合征、肩关节不稳定、肩胛上神经嵌压症、骨关节炎及软骨损伤；二是肩关节外手术，锁骨远端切除术、肩关节周围囊肿切除、肩胛胸壁关节内病变切除、肩锁关节脱位、腋神经、胸长神级超重等。
因此，肩关节镜技术具有明显优势，不仅使外科医生能够看见肉眼下无法看见的病变，还可以在观察病变同时可以进行治疗，且较开放手术创伤小。
丁香园：肩袖撕裂的关节镜下修复治疗正逐渐得到越来越多的认可，但一些问题仍然困扰着关节外科医生，例如巨大肩袖撕裂的镜下修复以及修补术后较高的再撕裂发生率，目前在处理这两方面的问题上有什么研究进展？
张主任：肩袖撕裂有诸多分型，目前最为人接受的是 Cofield 分型，是根据撕裂最大处直径大小或根据累及肌腱数量进行分类，巨大肩袖撕裂是指撕裂横径超过 5 cm 或者至少两个肌腱完全撕裂，巨大肩袖撕裂往往伴有肌腱质量降低和回缩，长期撕裂肌腹废用脂肪溃烂严重，其治疗一直是骨科治疗难点，不仅手术修复困难，而且失效率高。
正常的肩袖组织附着点宽度约为 18 mm，而单纯单排钉只能提供 5 mm 左右的肌腱附着面积，所以，为达到所需肌腱附着面积，双排钉技术得以发展。
但是双排固定存在一个问题，在内排点铆钉固定后，如何通过外排点固定将整个腱体下压？缝线桥技术（Suture Bridge）改善了腱体下压的问题。但对于缝合而言，内排张力过大且内排只能进行应力点的下压，于是出现滑轮技术（Pulley）进行横径的横线下压。
今天手术演示技术就是利用双滑轮技术和缝线桥技术修复巨大肩袖撕裂，这样可处理回缩较大、肌腱质量较差、撕裂范围较大的肩袖损伤，可以较好的重建肩袖止点区的接触面积，进而增强肌腱强度，提高肩袖愈合质量。
SCR 上关节囊重建是巨大不可修复性肩袖损伤治疗近期出现的新方法，由于其手术技术设计存在肩关节静力沉稳性结构和动力沉稳性结构的矛盾，其生物力学原理尚未完全阐明。本人希望将来可以看到远期疗效、解剖学新证据以及理清 SCR 的真实作用。
好在真正需要 SCR 的适应症病人数量很少，不能通过 SCR 来降低医生的修复技术，也不能全盘否定全肩置换的作用。相信这是一个逐步限定适应症的过程，对应不同阶段的损伤，采用不同的治疗策略。
丁香园：肩关节的急性创伤、脱位以及一些手术治疗本身可能导致肩关节骨关节炎，引发关节疼痛和功能障碍，对于不同程度的肩关节骨关节炎，可以分别采取怎样的治疗措施？
张主任：关节镜治疗肩关节退行性关节炎适合于非手术治疗失败，又达不到全关节置换程度的患者。治疗包括冲洗、去除游离体、撕裂的退变盂唇和退变软骨损伤的清理、部分肩袖撕裂清理等。对于近期症状明显加重的患者，关节镜清理术预期效果最好。但退变严重的患者远期效果下降明显，因此，晚期肩关节、骨关节炎可考虑关节置换手术。
