自从 1996 年 Sculco 等首次报道了后外侧入路小切口全髋关节置换（THA）术式后，多种新型微创改良术式也如雨后春笋般地被报道出来。如今，微创理念已广泛传递并逐渐被临床医生接纳。但目前究竟是采用微创还是传统术式，依旧没有明确的定论。
微创手术的优势在于创口小、出血少、疼痛较轻、术后康复较快；但其缺点在于手术视野受限，易产生医源性神经血管损伤、假体位置不良、并增加再次修复手术的风险等。
在行微创全髋关节置换术（MIS - THA）时，术后肌肉力量下降是影响康复的重要原因，而手术入路又是影响肌肉力量的重要因素。例如前外侧入路和直接前方入路可能损伤外展肌群，导致摇摆步态（Trendelenburg limp）。
为了探寻对肌肉损伤最小的微创入路，来自美国梅奥诊所的 Amanatullah 博士等通过尸体标本，比较了直接前方入路（DA）和直接上方入路（DS）两种 MIS-THA 方式对肌肉、肌腱的损伤情况。研究结果表明，DS 入路对肌肉、肌腱的损伤程度小于 DA 入路，可能成为 MIS-THA 的优选术式。
实验设计
该研究以 8 具新鲜冷冻尸体做标本，其 8 对共 16 侧髋关节均无髋部外科手术史。随机选择一具尸体中的一侧髋关节经 DA 入路进行 MIS-THA，另一侧则经 DS 入路行 MIS-THA。所有手术均由经验丰富的临床医生进行。由未参与操作的骨科医生评估最终的肌肉和肌腱损伤程度。
评估的解剖结构包括：臀大肌、臀中肌及其肌腱、臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌、股四头肌、上孖肌、梨状肌、下孖肌、闭孔内肌和闭孔外肌（图 1）。肌肉的评估指标为：肉眼可见的肌肉撕裂和软化。
图 1 各肌肉解剖示意图
实验结果
1. 肌肉损伤：DA 和 DS 两种入路对臀中肌表面损伤的范围无统计学差异。但对于臀小肌而言，DA 入路造成的表面损伤百分比明显高于 DS 入路。两种入路对股四头肌的损伤无显著差异。DA 入路对阔筋膜张肌和股直肌的表面损伤百分比大于 DS 入路。
2. 肌腱损伤：两种入路均未导致显著损伤。
3. 肌腱横切：DA 组臀小肌肌腱横切长度显著高于 DS 组，其损伤比例也显著高于 DS 组。两组间梨状肌和闭孔内肌的肌腱横切损伤无显著差异。手术示意图如图 2，图 3 为传统的外侧入路，图 4 为传统后入路手术示意图。
图 2 1a. DA 术式中因股骨固定的需要，对臀小肌肌腱的完全横切；1b. 臀小肌的部分横切显示了其肌腱和肌腹的损伤范围。GT. 大转子；* 臀小肌。
图 3 传统直接外侧入路手术示意图，右图在适当牵引下可见髋臼
图 4 在传统 THA 后入路中暴露出短外旋肌
结论与临床意义
既往许多研究表明，传统 THA 与 MIS-THA 相比，在手术时长、疼痛控制、输血率、失血量、住院时长、步态等方面均无明显差异。Repantis 等的一项对传统入路的 THA 和微创的 THA 临床研究表明，两者除了疼痛有明显减轻外，在出血量、行走耐量、术后康复等方面均无明显差异。
Goosen 等针对两者的一项 RCT 研究显示：微创入路后 HHS 评分平均分数增加（提示康复较好），但手术时间长，且围术期并发症明显增多。近年来也有许多研究探讨了微创手术的入路方式造成的肌肉损伤和术后的康复时间，但这些问题还未得到彻底解决。本研究也正是基于这种问题而进行的。
本研究发现 DS 入路对肌肉组织的损伤程度显著小于 DA 入路，表现为对臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌、股直肌造成的损伤显著减小。这些损伤是由 DA 入路本身决定的，并且术后难以再次修复。考虑到本研究为尸体标本的研究，尚需要临床研究来深入探讨这一结果的临床意义。
参考文献
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