近些年来越来越多的全髋关节置换(THA)通过直接前方(DA)入路进行手术,该入路通过 Hueter 间隙,可避免损伤外展肌和外旋肌群,患者术后早期预后更好。尽管有研究指出 THA 中使用 DA 入路的患者其早期预后要好于其它入路(直接外侧入路 DL、后外侧入路),但是在术后极早期(以小时记)患者的预后仍不明确,同样不明确的还有术后多久其它入路患者的预后恢复到与 DA 入路患者一样。
因此,美国的 Parvizi 医生等进行了一项前瞻性随机对照研究,旨在通过该研究来解释上述两个问题,相关结果发表在 2016 年 7 月的 Orthop Clin North Am 杂志上。
作者纳入自 2012 年 2 月至 2013 年 11 月因髋关节骨性关节炎终末期而需接受 THA 治疗的 75 名患者(84 个髋关节),将患者随机分成 DA 入路组和 DL 入路组接受 THA 手术治疗(图 1),其中 DA 入路组 44 个髋关节、DL 入路组 40 个髋关节。
图 1 DA 入路、DL 入路切口的体表标志 ASIS 指髂前上棘,GT 指大转子
所有患者接受相同的术前教育、接受基本相同的手术(除了手术入路)以及使用相同的假体进行 THA,术后患者接受相同的处理。
在术后第 1、2 天,第 6、12 周,第 6 个月以及第 1 年等时间点,通过起身活动时间(TUG,患者坐椅子-起身向前走 10 步-转身走回来坐椅子花费的时间)、步行时间(走特定的距离)、椅子测试(不借助外力在椅子上重复 5 次起身-坐下)、线性模拟量表(LASA)、Harris 髋关节评分(HHS)、下肢功能评分(LEFS)等来评估患者的预后情况。在随访的 2 年内还同时通过影像学来评估患者的情况。
在 THA 术后 1 年,两组患者的 HHS、LASA、TUG、步行时间、LEFS 均有明显改善(图 2~-4)。但是在术后早期(6 周内、第 6 周、第 6 个月、甚至 1 年内),DA 入路组患者的 TUG、步行时间、LEFS 这些功能明显优于 DL 入路组患者,术后 1 年后两组患者间的差异逐渐消失;同时 DA 入路组患者比 DL 入路组患者能更早恢复工作以及驾驶汽车(图 5)。而手术时间、术中出血量以及住院时间等方面两组患者没有差异。
上述研究表明,相较于 DL 入路,利用 DA 入路进行 THA 手术患者的早期功能预后更好,同时患者能更早恢复工作以及驾驶汽车。但是由于 DA 入路实施较难,学习曲线较长,因此欲实施 DA 入路进行 THA 手术的术者需多在尸体上进行练习,同时临床应用的早期应选择体质指数(BMI)较小的患者,这样易于手术操作。
图 2 DA 入路组与 DL 入路组术后 TUG 试验的比较
图 3 DA 入路组与 DL 入路组术后步行时间试验的比较
图 4 DA 入路组与 DL 入路组术后 LEFS 试验的比较
图 5 DA 入路组与 DL 入路组术后恢复工作(A)、驾驶汽车(B)的情况
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