1873 年，Runge 第一次描述了肱骨外上髁炎，因其常见于网球运动员的慢性损伤，「网球肘」作为其别称被后世广泛认识 [1]。在网球这项运动中，有许多动作常包含上肢含腕频繁偏离中立位（即未伸直状态）的重复性及爆发性等离心运动，在这一状况下，肌-腱单位在收缩状态下被拉长[2]。
因肱骨外上髁为腕伸肌群的骨性起点（图 1，图 2），长此以往，肱骨外上髁肌腱群容易发生肌腱病变。其中又以桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis, ECRB）（可于肱骨外上髁顶端触及）损伤及指总伸肌（extensor digitorum communis，EDC）（可于外上髁顶端以远、后侧触及）损伤最为常见。这些手臂伸肌群的肌-腱连接部的损伤被称为肱骨外上髁炎。
图 1 肘部外侧骨性标志（引自：uptodate）
图 2 桡侧腕短伸肌解剖附着点（引自：A McMurtrie, AC Watts. Tennis elbow and Golfer ’s elbow. Orthopaedics and trauma. 2012: 26:5）
尽管网球运动是引起此类损伤的常见原因，其实很多其他职业性和娱乐性运动也能导致这类损伤，有研究报道，经常负荷超过 20 kg 与肱骨上髁炎的发生存在负荷重量依赖关系 [3]。因此，在询问病史时，患者的工作类别或运动方式中若常发生重复性、爆发性、涉及负重的动作对于肱骨髁上炎有诊断意义。
肱骨外上髁炎的典型症状即为肘关节外侧的关节外疼痛，疼痛的严重程度范围较大：轻则对体育运动或工作活动产生轻度影响，重则严重影响、限制日常基本工作和睡眠。腕部和肘部的重复性运动通常可加剧症状。
对于查体，临床上可通过以下检查发现诊断肱骨外上髁炎：
（1）外上髁局部压痛及腕伸肌群近端肌肉肿块。（图 3）
图 3 肘部屈曲 90°，肱骨外上髁可及局部压痛和肿胀（引自：uptodate）
（2）在肘关节完全伸直状态下，腕关节抗阻力背伸时疼痛。（图 4）
图 4 肘关节完全伸直状态下，腕关节抗阻力背伸时疼痛（引自：uptodate）
（3）在肘关节完全伸直状态下，被动最大程度腕关节屈曲时疼痛。（图 5）
图 5 肘关节完全伸直状态下，被动最大程度屈曲腕关节时疼痛（引自：uptodate）
通常情况下，肱骨外上髁炎无需进行影像学检查。但是，对于顽固病例，一般进行标准三位相肘关节 X 线系列摄片，即存在肘后疼痛时，加拍轴位相 [4]。轴位相可用于评估肘后骨赘和肌腱内钙化。MRI 可能对于确定慢性顽固性症状持续 6 个月或更久的患者是否需要手术有所帮助。在一项纳入 11 例难治性肱骨外上髁炎病例的小型研究中，ECRB 的 T2 像高信号有助于指导手术治疗[5]（图 6）。
图 6 肱骨外上髁 MRI 影像改变，桡侧腕短伸肌附着点信号改变（引自：A McMurtrie, AC Watts. Tennis elbow and Golfer ’s elbow. Orthopaedics and trauma. 2012: 26:5）
而肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MUS）可以用于慢性顽固性肱骨外上髁炎，在术前或使用注射疗法或替代疗法前定位病变区域[6]。有研究表明，肱骨外上髁炎为慢性肌腱病变，很少发现炎症细胞，其疼痛症状可能为伸肌共同起点部位的神经血管生长所致 [7]。由经验丰富的医生操作时，MUS 可以识别异常的肌腱结构（例如肌腱增厚、肌腱起点处部分撕裂、钙化），在使用彩色血流多普勒时可发现新血管。
此外，在诊断肱骨外上髁炎时，还需排除其他原因如肘关节、肱桡关节来源，亦或是肩部或颈部来源的疼痛等。
1. 来源于肘关节的疼痛位于肱骨上髁稍后侧（上髁与鹰嘴突之间），定位不清。因肱骨外上髁炎极少会影响肘关节活动度，通过其对肘部活动范围的影响很容易与外上髁炎的疼痛鉴别。
2. 肱桡关节的被动活动度检查，即评估肘关节旋前和旋后的完整性即可予以鉴别（图 7）。触压住桡骨头并被动旋前和旋后，比较双侧的情况。不能完全旋前或旋后表明肘部既往骨折或脱位可能。不能完全旋后也可见于桡骨头先天性脱位。旋前和旋后受限且疼痛可见于滑膜炎患者。
图 7 触诊桡骨小头，双侧对比前臂被动旋前旋后检查（引自：uptodate）
3. 颈部神经根病变和肩部病变（特别是肩袖肌腱病），其疼痛可能牵射或「穿过」肘部 [8]。该疼痛是一种与肘关节活动无关的深部疼痛。而以下情况可提示这些神经相关性诊断：伴随症状（感觉异常或感觉减退）、无局部压痛肿胀以及肩部或颈部活动时症状加重。
例如，C6～7 椎间盘外侧型突出可导致肩胛区、胸区及腋内侧疼痛并放射至上臂后外侧、肘部和前臂的背侧、示指和中指或所有手指，并且伴相应区域感觉功能障碍。此外，还可能存在腕关节（有时）和前臂伸展无力以及肱三头肌反射减弱或消失等。
4. 其他：肌筋膜疼痛常表现为慢性症状的患者的非典型性弥漫性肌肉压痛。桡管内骨间后神经压迫（即桡管综合征）常引起外上髁以远几厘米处压痛。
综上，根据患者病史、典型症状及体格检查等，肱骨外上髁炎的诊断并不困难，但这将帮助骨科医生全面认识这只「网球肘」，有利于下一步临床治疗。
本文作者：邵逸夫医院骨科 虞天明
参考文献
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[6] Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology 2005; 237:230.
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[8] Gunn CC, Milbrandt WE. Tennis elbow and the cervical spine. Can Med Assoc J 1976; 114:803.
