髓内钉是治疗胫骨干骨折的金标准，可获得良好稳定性、避免对位不良、早期活动等。髌下或髌韧带劈裂入路时，需膝关节屈曲 90°，如果对胫骨近端或远端骨折，可能不是特别适用。处理近端骨折时，牵拉髌韧带易导致近端骨折块向前移位，同时增加膝关节屈曲度。而采用髌上入路可更加容易处理近端或远端胫骨骨折，膝关节处于半伸展位。
来自丹麦的 Brink 博士介绍了髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折手术技巧，相关论文发表在 Current Orthopaedic Practice。
手术技巧
术前检查患侧髌骨松弛度，如果松弛度低，可能不利于采用髌上入路，应首先考虑传统的髌下入路。
患者仰卧于射线可透过的手术床（图 1），膝关节屈曲 20°~30°。C 臂位于对侧，在确保可获得最佳正侧片的情况下，不移动伤侧下肢。若可以尽量使健侧下肢低于水平面 20°~30°。
图 1 患仰卧，膝关节屈曲 20°~30°
由于下肢常出现旋转，应画出髌骨、关节线、胫骨结节，有利确定导针置入点（图 2）。在髌骨上 1 cm 行 1.5~2.0 cm 纵向切口，钝性分离暴露股四头肌腱（图 3），纵向分离该肌腱。为获得最佳进针点，手指头应可在髌骨下或膝关节内轻松滑动（图 4）。如果不能轻松滑动，应注意髌骨的松弛度，在内侧或外侧支持带上 2/3 进行深部分离切开，这使得髌骨半脱位，可有效抬高或拉至一侧。
图 2 画出髌骨、胫骨简要轮廓
图 3 暴露股四头肌腱
图 4 手指可轻松置入髌骨下
根据髓内钉的类型和厂家，置入保护套，使得更容易置入导针，徒手置入导针于胫骨顶端（图 5）。
图 5 导针置入膝关节，位于胫骨顶端
最理想的进针点，在正位片上位于胫骨平台中心外侧 9 mm 和胫骨结节稍外侧（图 6 和 7）。侧位片上位于前关节边缘前方。透视下正侧位片下确保进针点位置满意，置入保护套（图 8），应透视下确保保护套位于胫骨顶端，避免损伤膝关节。对某些髓内钉系统，需要通过克氏针将保护套临时固定于胫骨平台（图 9），避免扩髓时保护套移动。
然后通过短的铰刀在近端钻 4~6 cm 深度孔。若导针不在髓腔中心或铰刀太靠下，应注意保护后侧皮质。随后将尖端球形导针置入髓腔，通过骨折线，至胫骨远端。术中透视确保在骨髓腔，对于干骺端骨折，应着重注意导针应位于远端骨折中心。
图 6 透视正位下纠正导针位置
图 7 透视侧位下纠正导针位置
图 8 置入保护套
图 9 保护套固定于胫骨
通过导针测量需要的髓内钉长度，注意不应高估。需要稍长的尾冒避免置入关节腔内。若需远端锁定，有必要首先固定最远端锁钉，避免髓内钉移动而置入关节内。
扩髓前，常规方式复位，膝关节伸展有利于复位和固定。扩髓时注意安装保护套（图 10），扩髓时术中多次确保保护套位置，避免关节内损伤。应注意此时扩髓应比髌下入路更长些。
图 10 保护套作用下扩髓
有些厂家的髓内钉需要在置入髓内钉前取出保护套内层（图 11），通常，如果有必要，可在置入髓内钉前在远端置入阻挡螺钉，有利复位和改善骨折稳定性。徒手锁定髓内钉近端和远端（图 12）。
图 11 通过导针置入髓内钉
图 12 髓内钉近端锁定
拧上合适的尾冒（图 13），透视下确保髓内钉未进入关节腔。手指放入膝关节确定触及不到髓内钉，同时注意髌骨软骨和股骨是否损伤（图 14），冲洗伤口，确保关节腔内无碎片和积血（图 15）。
图 13 置入尾冒
图 14 将手指置入关节内、髌骨下以及股骨远端，检查是否置入关节内和损伤软骨等结构
图 15 生理盐水冲洗关节腔
髌上入路使得髓内钉治疗胫骨近端骨折更为简单，同时适用于胫骨干和远端骨折，此方式有一定的优势同时有伴有一定风险。
最大的优势是可简单定位患肢，同时便于复位和扩髓。下肢伸直于手术台，有利于置入阻挡螺钉和 C 臂摆放。相对于髌下入路，髌上入路可减少软组织的暴露，同时减少骨筋膜室综合征的发生。此入路下操作简单且可缩短手术时间。
考虑到髌上入路需要通过正常膝关节置入髓内钉，可能会损伤膝关节和导致膝关节感染。Jakma 等报道了 7 例髌上入路髓内钉治疗时发现，仅仅是髓内钉直径最小者损伤关节软骨。Tornetta 报道了 25 例髌上入路治疗胫骨骨折，只有 1 例出现术后关节积血和 2 例轻度软骨损伤。为此，也有不少厂家积极改进髓内钉设计，避免关节软损伤。
通过尸体研究，发现传统髌下入路易损伤内侧半月板、半月板间韧带，但很少损伤外侧半月板和前交叉韧带；而髌上入路损伤同样易损伤内侧半月板、半月板间韧带，很少损伤关节面、外侧半月板、ACL。Gaines 通过对比研究发现，髌上入路其实更不容易导致关节内损伤。
髓内钉治疗胫骨骨折最主要的并发症是膝关节疼痛，术后 2 年内发病率为 47%。疼痛原因具体不清楚，但与进针点有关。
此文描述了髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折的优缺点，此方法较传统髌下入路更为安全、简单，但是需要更多临床研究证实其优越性。
