手术技巧:髌上髓内钉治疗胫骨骨折

2016-09-11 20:35 来源:丁香园 作者:吴建群
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髓内钉是治疗胫骨干骨折的金标准,可获得良好稳定性、避免对位不良、早期活动等。髌下或髌韧带劈裂入路时,需膝关节屈曲 90°,如果对胫骨近端或远端骨折,可能不是特别适用。处理近端骨折时,牵拉髌韧带易导致近端骨折块向前移位,同时增加膝关节屈曲度。而采用髌上入路可更加容易处理近端或远端胫骨骨折,膝关节处于半伸展位。

来自丹麦的 Brink 博士介绍了髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折手术技巧,相关论文发表在 Current Orthopaedic Practice。

手术技巧

术前检查患侧髌骨松弛度,如果松弛度低,可能不利于采用髌上入路,应首先考虑传统的髌下入路。

患者仰卧于射线可透过的手术床(图 1),膝关节屈曲 20°~30°。C 臂位于对侧,在确保可获得最佳正侧片的情况下,不移动伤侧下肢。若可以尽量使健侧下肢低于水平面 20°~30°。

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图 1 患仰卧,膝关节屈曲 20°~30°

由于下肢常出现旋转,应画出髌骨、关节线、胫骨结节,有利确定导针置入点(图 2)。在髌骨上 1 cm 行 1.5~2.0 cm 纵向切口,钝性分离暴露股四头肌腱(图 3),纵向分离该肌腱。为获得最佳进针点,手指头应可在髌骨下或膝关节内轻松滑动(图 4)。如果不能轻松滑动,应注意髌骨的松弛度,在内侧或外侧支持带上 2/3 进行深部分离切开,这使得髌骨半脱位,可有效抬高或拉至一侧。

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图 2 画出髌骨、胫骨简要轮廓

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图 3 暴露股四头肌腱

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图 4 手指可轻松置入髌骨下

根据髓内钉的类型和厂家,置入保护套,使得更容易置入导针,徒手置入导针于胫骨顶端(图 5)。

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图 5 导针置入膝关节,位于胫骨顶端

最理想的进针点,在正位片上位于胫骨平台中心外侧 9 mm 和胫骨结节稍外侧(图 6 和 7)。侧位片上位于前关节边缘前方。透视下正侧位片下确保进针点位置满意,置入保护套(图 8),应透视下确保保护套位于胫骨顶端,避免损伤膝关节。对某些髓内钉系统,需要通过克氏针将保护套临时固定于胫骨平台(图 9),避免扩髓时保护套移动。

然后通过短的铰刀在近端钻 4~6 cm 深度孔。若导针不在髓腔中心或铰刀太靠下,应注意保护后侧皮质。随后将尖端球形导针置入髓腔,通过骨折线,至胫骨远端。术中透视确保在骨髓腔,对于干骺端骨折,应着重注意导针应位于远端骨折中心。

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图 6 透视正位下纠正导针位置

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图 7 透视侧位下纠正导针位置

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图 8 置入保护套

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图 9 保护套固定于胫骨

通过导针测量需要的髓内钉长度,注意不应高估。需要稍长的尾冒避免置入关节腔内。若需远端锁定,有必要首先固定最远端锁钉,避免髓内钉移动而置入关节内。

扩髓前,常规方式复位,膝关节伸展有利于复位和固定。扩髓时注意安装保护套(图 10),扩髓时术中多次确保保护套位置,避免关节内损伤。应注意此时扩髓应比髌下入路更长些。

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图 10 保护套作用下扩髓

有些厂家的髓内钉需要在置入髓内钉前取出保护套内层(图 11),通常,如果有必要,可在置入髓内钉前在远端置入阻挡螺钉,有利复位和改善骨折稳定性。徒手锁定髓内钉近端和远端(图 12)。

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图 11 通过导针置入髓内钉

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图 12 髓内钉近端锁定

拧上合适的尾冒(图 13),透视下确保髓内钉未进入关节腔。手指放入膝关节确定触及不到髓内钉,同时注意髌骨软骨和股骨是否损伤(图 14),冲洗伤口,确保关节腔内无碎片和积血(图 15)。

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图 13 置入尾冒

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图 14 将手指置入关节内、髌骨下以及股骨远端,检查是否置入关节内和损伤软骨等结构

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图 15 生理盐水冲洗关节腔

髌上入路使得髓内钉治疗胫骨近端骨折更为简单,同时适用于胫骨干和远端骨折,此方式有一定的优势同时有伴有一定风险。

最大的优势是可简单定位患肢,同时便于复位和扩髓。下肢伸直于手术台,有利于置入阻挡螺钉和 C 臂摆放。相对于髌下入路,髌上入路可减少软组织的暴露,同时减少骨筋膜室综合征的发生。此入路下操作简单且可缩短手术时间。

考虑到髌上入路需要通过正常膝关节置入髓内钉,可能会损伤膝关节和导致膝关节感染。Jakma 等报道了 7 例髌上入路髓内钉治疗时发现,仅仅是髓内钉直径最小者损伤关节软骨。Tornetta 报道了 25 例髌上入路治疗胫骨骨折,只有 1 例出现术后关节积血和 2 例轻度软骨损伤。为此,也有不少厂家积极改进髓内钉设计,避免关节软损伤。

通过尸体研究,发现传统髌下入路易损伤内侧半月板、半月板间韧带,但很少损伤外侧半月板和前交叉韧带;而髌上入路损伤同样易损伤内侧半月板、半月板间韧带,很少损伤关节面、外侧半月板、ACL。Gaines 通过对比研究发现,髌上入路其实更不容易导致关节内损伤。

髓内钉治疗胫骨骨折最主要的并发症是膝关节疼痛,术后 2 年内发病率为 47%。疼痛原因具体不清楚,但与进针点有关。

此文描述了髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折的优缺点,此方法较传统髌下入路更为安全、简单,但是需要更多临床研究证实其优越性。

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编辑: 刘芳

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