旋后外旋型（AO 44-B3.1 或 Weber B 型）是踝关节骨折最常见的类型。SER-4 踝关节骨折，无内踝骨折块，往往预示着外踝骨折伴内侧三角韧带损伤，此类骨折进展可出现内侧间隙增大和胫距接触面减少。外踝骨折一致认为需要切开复位内固定，但是针对如何稳定距骨和恢复胫距接触面积无统一指南，有学者建议胫腓联合螺钉固定下胫腓联合，而有学者建议三角韧带深层修复。
来自美国杜克大学的 Jones 博士通过一项回顾性研究，比较了等效双踝骨折（外踝骨折，内侧三角韧带撕裂）下胫腓螺钉固定和三角韧带深层修复的预后，相关论文发表在 JOT 上。
从 2002 年至 2012 年，纳入了 27 例单纯 SER-4 双踝骨折（外旋试验内侧间隙大于 5 mm 或负重位 X 线为 Weber B 型提示三角韧带深层断裂）患者，分为下胫腓螺钉固定组（1 组）和三角韧带深层修复组（2 组），排除标准：多处骨折、儿童骨折（小于 16 岁）。患者通过电话和问卷随访，包括下肢功能评分、足踝功能障碍指数、短肌肉骨骼功能评分、足踝功能评分等，以及影像学评估。
对螺钉固定组，采用拉力螺钉联合腓骨外侧中立钢板或后侧防滑钢板。腓骨固定后，行外旋试验，若内侧间隙仍大于 5 mm，则置入下胫腓螺钉。患者非负重 6 周后，影像学评估，如果骨折愈合满意，可开始负重。
对于三角韧带深层修复组，首先外侧切口暴露腓骨，然后内踝中部行内侧切口，保持内侧关节囊和三角韧带，缝线修复三角韧带。踝关节解剖复位后，点式钳复位腓骨，术中透视确定复位情况，采 3.5 mm 拉力螺钉联合外侧中立钢板固定腓骨。通过内侧切口在内踝钻 2 mm 隧道，将缝线通过螺旋形锚钉固定在内踝，同时修复骨膜，最后伤口冲洗和闭合（图 1 A-C）。术后 6 周可通过可控性踝关节活动靴负重行走。
图 1 A 内侧切口暴露撕裂的三角韧带深层；B 通过缝线锚钉将三角韧带深层固定在其原起点；C 通过内踝切口将锚钉固定在内踝
螺钉固定组中，6 例女性和 9 例男性（平均年龄 35 岁，平均随访 60.8 月）；韧带修复组，5 例女性和 7 例男性（平均年龄 44 岁，平均随访 77.6 月）。
在最后的随访中，1 组 14 例（93%）和 2 组 12 例（100%）患者仍维持解剖复位和未发现关节炎（图 2 A~C）。
8 例患者回复了下肢功能调查问卷（1 组中 5 例，2 组中 3 例），平均随访 50 月，发现下肢功能评分、足踝功能障碍指数、短肌肉骨骼功能评分、足踝功能评分、AOFAS 中足评分、VAS 等在此两组均并无统计学差异。
对于 1 组患者，所有的患者需再次内固定取出术，2 例出现并发症（1 例伤口裂开，需手术处理；另 1 例是下胫腓复位不良，需 ORIF 翻修）。而对于 2 组，仅 1 例需再次手术，但与足踝无关（慢性踝关节外侧不稳、踝关节前撞击综合征），通过胫腓前韧带修复和胫距前骨赘切除。
图 2 双踝骨折患者，行外踝 ORIF 和内侧三角韧带修。A 术后双边正位片；B 术后穴位片；C 术后外侧位片
作者认为对于等效双踝骨折，三角韧带修复可恢复踝关节解剖位置，同时可获得与下胫腓螺钉类似临床结果，但可避免螺钉取出术。
