双踝骨折中三角韧带修复和下胫腓螺钉固定效果类似

2016-09-09 07:00 来源:丁香园 作者:吴建群
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旋后外旋型(AO 44-B3.1 或 Weber B 型)是踝关节骨折最常见的类型。SER-4 踝关节骨折,无内踝骨折块,往往预示着外踝骨折伴内侧三角韧带损伤,此类骨折进展可出现内侧间隙增大和胫距接触面减少。外踝骨折一致认为需要切开复位内固定,但是针对如何稳定距骨和恢复胫距接触面积无统一指南,有学者建议胫腓联合螺钉固定下胫腓联合,而有学者建议三角韧带深层修复。

来自美国杜克大学的 Jones 博士通过一项回顾性研究,比较了等效双踝骨折(外踝骨折,内侧三角韧带撕裂)下胫腓螺钉固定和三角韧带深层修复的预后,相关论文发表在 JOT 上。

从 2002 年至 2012 年,纳入了 27 例单纯 SER-4 双踝骨折(外旋试验内侧间隙大于 5 mm 或负重位 X 线为 Weber B 型提示三角韧带深层断裂)患者,分为下胫腓螺钉固定组(1 组)和三角韧带深层修复组(2 组),排除标准:多处骨折、儿童骨折(小于 16 岁)。患者通过电话和问卷随访,包括下肢功能评分、足踝功能障碍指数、短肌肉骨骼功能评分、足踝功能评分等,以及影像学评估。

对螺钉固定组,采用拉力螺钉联合腓骨外侧中立钢板或后侧防滑钢板。腓骨固定后,行外旋试验,若内侧间隙仍大于 5 mm,则置入下胫腓螺钉。患者非负重 6 周后,影像学评估,如果骨折愈合满意,可开始负重。

对于三角韧带深层修复组,首先外侧切口暴露腓骨,然后内踝中部行内侧切口,保持内侧关节囊和三角韧带,缝线修复三角韧带。踝关节解剖复位后,点式钳复位腓骨,术中透视确定复位情况,采 3.5 mm 拉力螺钉联合外侧中立钢板固定腓骨。通过内侧切口在内踝钻 2 mm 隧道,将缝线通过螺旋形锚钉固定在内踝,同时修复骨膜,最后伤口冲洗和闭合(图 1 A-C)。术后 6 周可通过可控性踝关节活动靴负重行走。

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图 1 A 内侧切口暴露撕裂的三角韧带深层;B 通过缝线锚钉将三角韧带深层固定在其原起点;C 通过内踝切口将锚钉固定在内踝

螺钉固定组中,6 例女性和 9 例男性(平均年龄 35 岁,平均随访 60.8 月);韧带修复组,5 例女性和 7 例男性(平均年龄 44 岁,平均随访 77.6 月)。

在最后的随访中,1 组 14 例(93%)和 2 组 12 例(100%)患者仍维持解剖复位和未发现关节炎(图 2 A~C)。

8 例患者回复了下肢功能调查问卷(1 组中 5 例,2 组中 3 例),平均随访 50 月,发现下肢功能评分、足踝功能障碍指数、短肌肉骨骼功能评分、足踝功能评分、AOFAS 中足评分、VAS 等在此两组均并无统计学差异。

对于 1 组患者,所有的患者需再次内固定取出术,2 例出现并发症(1 例伤口裂开,需手术处理;另 1 例是下胫腓复位不良,需 ORIF 翻修)。而对于 2 组,仅 1 例需再次手术,但与足踝无关(慢性踝关节外侧不稳、踝关节前撞击综合征),通过胫腓前韧带修复和胫距前骨赘切除。

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图 2 双踝骨折患者,行外踝 ORIF 和内侧三角韧带修。A 术后双边正位片;B 术后穴位片;C 术后外侧位片

作者认为对于等效双踝骨折,三角韧带修复可恢复踝关节解剖位置,同时可获得与下胫腓螺钉类似临床结果,但可避免螺钉取出术。

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编辑: 刘芳

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