肱骨近端骨折是老年（大于 65 岁）骨折患者第三常见的骨折类型，大部分无需手术，20% 需手术固定，而锁定钢板可获得良好生物力学，尤其是骨质疏松患者。但是文献报道螺钉穿入关节内发生率为 5%~43%，其中 64% 螺钉穿出发生在术中。
来自美国的 Lowe 博士通过一项尸体研究，解决以下问题：（1）完全在近端肱骨内的螺钉是否在 C 臂下看似在关节腔内；（2）已经穿入关节的螺钉，在 C 臂下是否会错误认为完全在肱骨内；（3）哪个透视角度可有效判断螺钉的位置；（4）C 臂下哪种视图可判断螺钉位置的准确性。相关论文发表在 JOT。
作者采用了 22 例近端肱骨标本，三角肌劈裂暴露近端关节、肱盂关节、松解肩胛下肌，直视肱骨近端表面。将关节面平均分为 9 个区域（三横，上、中、下，三竖，前、中、后），每个区域作为螺钉置入点（图 1）。
首先直视下钻孔至关节表面，然后螺钉置入以下两个位置，超出关节面 2 mm（+2 mm）或离关节面 2 mm（-2 mm），同时电子卡尺测量螺钉尖端至关节的距离。为了验证问题（1），10 例标本同时置入 9 枚螺钉，为了验证问题（2）和（3），12 例标本 3 行或者 3 竖分别依次 3 枚螺钉同时固定，固定后依次透视。
图 1 肱骨近端解剖，螺钉置入孔
透视的位置主要根据手臂在手术台的位置，标本仰卧位，每个标本 27 个不同方向下透视。每次透视包括，C 臂头倾斜 25°，中立位，C 臂尾倾斜 25°（图 2A）；C 臂彩虹圈过顶 25°，彩虹圈中立，彩虹圈回退 25°（图 2B）；手臂内旋 25°，中立位，手 臂外旋 25°（图 2C）。后期通过医师评估螺钉与关节的关系，确定敏感性和特异性。
图 2 C 臂位置，（A）C 臂头倾斜 25°、中立位、C 臂尾倾斜 25°；（B）C 臂彩虹圈过顶 25°、彩虹圈中立、彩虹圈回退 25°；（C）手臂内旋 25°、中立位、手臂外旋 25°
当螺钉置入位置为-2 mm 时，所有螺钉尖端均在肱骨内。C 臂透视假阳性率为 0%，特异性为 100%。
当螺钉置入位置为+2 mm，C 臂透视发现穿入关节内的总敏感性为 55%，与螺钉置入的位置和 C 臂的位置有关（0%~100%）。但 C 臂处于中立（C 臂头或尾不倾斜）、彩虹圈中立、外旋 25°时，其敏感性最高为 75%；未发现 C 臂存在于某一位置可准确可靠的确定所有螺钉是否在关节腔内。
螺钉位于上行敏感性最高，为 70%，尤其中上行中间螺钉敏感性最高为 76%，其中 C 臂在 9 个位置可获得 100% 敏感性，9 个位置分别为 C 臂中立位、彩虹圈（过顶 25°、中立、回退 25°）、手臂臂旋转（内旋 25°、中立位、外旋 25°）。
相反，下行螺钉的平均敏感性最低为 39%，尤其是后下螺钉，敏感性最低为 21%，C 臂无一位置可获得 100% 敏感性。
本文解释了如何改善术中透视发现肱骨近端螺钉是否穿入关节腔的敏感性，从而降低术中螺钉置入关节腔内发生率和避免再次手术，为此作者推荐通过 9 个 C 臂位置评估螺钉情况，应注意后下螺钉是最难通过透视发现是否穿入关节腔内。
