踝部损伤可轻可重，误诊、未及时处理可能造成不可逆损伤，给运动员造成灾难性后果。因此，来自 Fortius Clinic 的 Ballal 教授等发表了一篇关于如何处理踝部损伤的最新综述，对踝外侧韧带，下胫腓联合韧带，三角韧带，腓骨长短肌腱损伤等做了详细的介绍。该文章近期发表在 BJJ 上。
踝部外侧韧带损伤
踝部扭伤是最常见的运动损伤，其中前距腓韧带（ATFL）损伤最常见。损伤后 4~5 天发现 ATFL 有触痛，对诊断有重要意义。若在非急性期检查，无法查到压痛时，前抽屉试验阳性同样可诊断。影像学检查对于该病也有重要诊断意义，常见的影像学检查有：应力位摄片，超声，和 MRI 。大部分外侧踝部损伤可保守治疗，在制动时使用踝关节支具或膝下石膏等较单纯的踝关节弹力绷带加压制动恢复时间更短。指南还重点强调术后的功能康复。
手术治疗的适应证为正规保守治疗 6 月后无效。但并非总是如此。一项荟萃分析发现，和保守治疗相比，早期手术治疗可以降低术后踝关节不稳的风险。对于专业运动员来说，这个区别非常重要，手术仍应该成为高水平运动员治疗的首选。若有关节不稳，可通过 MRI 来明确是否有其他常见的合并损伤。
图 1 踝部 MRI，可见距腓前韧带从腓骨附着点撕脱
手术方式可有非解剖重建和解剖重建两种方式，非解剖重建由于易引起骨关节炎，关节僵硬和反常运动等并发症，已不做首选。当下主流的术式为改良 Broström 修复。在一项随机对照研究中，实施该术式后的运动员，重回正常运动的中位数时间为 77 天。双重缝合和单重缝合的结果无明显差异。若合并关节内病变，包括骨软骨撞击伤，关节不稳等，推荐同时使用关节镜进行处理。
图 2 改良 Broström 手术联合前下伸肌支持带加固
术后若发现反复关节不稳，则可考虑肌腱移植。通常使用自体或同种异体的半腱肌或股薄肌。术后早期制动对恢复也有帮助，制动后通过一个明确的标准后方可鼓励活动患肢。
综合来讲，踝部外侧损伤处理流程大致如下图所示：
图 3 急性 ATFL 损伤处理流程
下胫腓联合损伤
踝部下胫腓联合韧带复合体主要包括：下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带，骨间韧带，胫腓横韧带。文中着重介绍 AITFL 损伤，最常见的是小腿内旋而距骨外旋引起。AITFL 区触痛，且被动背屈疼痛加重，则提示有联合韧带损伤。
依据临床检查体征情况，west 分级系统将韧带损伤分为三个等级：1 级病人为轻微扭伤，无临床上的关节不稳；2 级病人为 AITFL 的撕裂，骨间韧带不完全撕裂，有轻微的关节不稳；3 级为联合韧带完全撕裂，伴严重关节不稳。
2 级中，又根据 MRI 下是否可见三角肌韧带损伤，胫腓联合挤压试验及外旋试验阳性，踝关节上方前骨间膜压痛长度 > 6 cm ，正位 X 片上胫腓联合增宽等把 2 级分为 2 级 A 型（稳定型）和 2 级 B 型（动态不稳型），具备上述一项或以上阳性结果，分级为 2 级 B 型，否则为 2 级 A 型。
1 级和 2 级 A 型推荐使用保守治疗，包括早期休息，非负重石膏制动等，负重逐渐增加，待稳定且力量恢复后推荐全负重锻炼。2 级 B 型推荐使用关节镜评估是否不稳，必要时可进行相应部位的固定等操作。3 级病人推荐使用螺钉固定。术后推荐非负重石膏制动 10~14 天，并结合康复治疗。
综合来讲，联合韧带损伤大致处理如下图：
图 4 联合韧带损伤处理流程
对于慢性联合韧带损伤患者，易产生关节不稳，若合并外侧距骨移位，易导致骨关节炎。提倡用 MRI 诊断关节内病变。用关节镜做软组织的清扫和处理。早期固定的预后好于晚期固定。
三角韧带和腓骨肌腱损伤
三角韧带分深浅两部分，深层韧带与踝关节的稳定有关，浅层还与距下关节的稳定有关。单纯浅层受损预后较好。急性期查体阳性率低。延迟检查，包括重力应力试验，足外旋下行前抽屉试验，应力位摄片对诊断有帮助。关节不稳在三角韧带损伤中较常见，病人常诉下楼时踝关节有脱落感。MRI 常用来明确是否有合并其他病变。浅层的部分撕裂的病变可使用非负重靴固定 5~7 天，同时积极康复训练。
腓骨肌腱损伤主要由于腓骨沟狭窄，或在背屈或内外翻时腓骨肌强力收缩。其中，腓骨短肌肌腱受损更容易出现症状。病人通常表现为踝后外侧有局部触痛，肿胀和骨摩擦感。
对于有轻微症状的腱鞘炎，应首先考虑保守治疗，如理疗，NSAIDs。不推荐无引导下鞘内注射 NSAIDs 药物，易引起组织坏死，但对于孤立性的腱鞘炎，在超声引导下注射扔起到重要作用。
手术治疗时，对于纵行裂口需直接修补并对坏死肌腱和腱鞘进行清扫。对于合并有腓骨肌腱滑脱的急性上腓骨支持带断裂，保守治疗效果差。在所有的踝部损伤中，均强调对线的重要性。
