股骨近端髓内钉治疗基底型股骨颈骨折失败率可达 55%

2016-08-20 20:50 来源:丁香园 作者:赵飞
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基底型股骨颈骨折是指骨折线位于股骨转子间线内侧、股骨颈外侧的骨折,是转子周围骨折的一种特殊类型,发病率很低,仅占髋部骨折的 1.8%~7.6%。这种骨折由于其固有的不稳定性,治疗起来较为困难。动力加压髋螺钉治疗股骨颈基底部骨折具有较好的效果,曾被认为是手术治疗的「金标准」。

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图 1 基底型股骨颈骨折的典型影像学表现

近年来,股骨近端髓内钉(cephalomedullary nailing,CMN)由于其手术时间短、出血量少以及良好的生物力学性能等优势在临床上广泛应用于股骨转子间不稳定骨折,但随着临床医生对此技术的熟悉和多种器械工具的改进,股骨近端髓内钉被逐渐应用与传统的动力髋螺钉治疗领域,如股骨颈基底部骨折,股骨颈经颈型骨折等。

目前临床上对股骨近端髓内钉治疗股骨颈基底部骨折的具体疗效仍存在较多争议,有学者通过 meta 分析发现,对股骨颈基底部骨折,股骨近端髓内钉的疗效并不好于髓外固定装置。为进一步明确 CMN 治疗股骨颈基底部骨折的疗效,美国学者 Scott 等进行了一项回顾性研究,发现 CMN 治疗基底型股骨颈骨折效果欠佳,其成果发表在近期的 JBJS 上。

该研究共纳入了在 2010 年至 2012 年之间就诊于该机构的所有使用 CMN 进行手术治疗的 246 例转子周围骨折患者,在其中筛选出 14 例低能量损伤(从站立高度跌倒)导致基底型股骨颈两部分骨折的患者。病理性骨折、小转子单独分离、骨折线在小转子以远或大转子外侧的患者被排除在外。回顾性分析这些患者的病历资料及影像资料,以研究 CMN 治疗基底型股骨颈骨折的疗效。

结果显示:14 例患者中有 2 例在伤后 6 周内死亡,1 例失访,共 11 例患者纳入本研究。11 例患者中 5 例骨折愈合,未发生任何并发症。这 5 例患者的平均年龄是 83 岁(77~89 岁),平均随访期为 5 月(2~8 月),平均尖顶距是 14.9 mm(10~21 mm)。

剩余 6 例患者 CMN 手术治疗全部失败,其中有 5 例内固定失效,1 例骨折不愈合。这 6 例患者的平均年龄是 75 岁(59~90 岁),平均尖顶距是 17.4 mm(13~22 mm),初次手术后 4 例达到解剖复位,2 例接近解剖复位。

4 例患者在术后 6 周第一次复查时发现螺钉切出,其中 2 例行全髋关节置换术,1 例行半髋关节置换术,1 例在术后 7 周死于心脏骤停,故未予治疗。1 例患者在术后 4 月复查时发现螺钉移位,术后 6 月复查时螺钉完全切出,考虑患者一般情况较差,且有严重心脏病,故患者及家属放弃进一步手术治疗。1 例骨折不愈合的患者在术后 9 月使用钢板联合加压髋螺钉行开放复位内固定术进行翻修。

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图 2 一例复位、固定良好的股骨颈基底部骨折患者术后 6 周螺钉切出。A 新鲜骨折;B、C 术中透视显示骨折达到解剖复位,螺钉位置满意;D、E 术后 6 周复查 X 线片示螺钉切出 

研究得出:使用 CMN 治疗低能量损伤导致的两部分基底型股骨颈骨折,失败率可高达 55%,效果欠佳。对这种特殊类型的转子周围骨折,应采用其他方式进行内固定治疗。作者认为,对于基底型股骨颈骨折,使用钢板联合加压髋螺钉进行内固定效果可能会比 CMN 效果更好。但是,这需要多中心大样本前瞻性研究进一步证实。

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编辑: 刘芳

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