手术技巧:延长后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折

2016-08-15 21:00 来源:丁香园 作者:吴建群
字体大小
- | +

胫骨平台骨折以外侧多见,劈裂压缩外侧胫骨平台骨折常由高能损伤导致,骨折粉碎严重和关节面塌陷。常采用前外侧入路下直接复位和钢板固定。但是当骨折累及后外侧髁(胫骨平台后柱外侧部分,位于腓骨头后侧)时,传统的前外侧入路无法暴露。

虽然有不少学者报道了暴露单纯后外侧髁骨折的入路方式,但缺乏大量样本研究和长期随访研究。为此来自印度的 Gavaskar 教授报道了一项前瞻性性研究(随访 2 年),采用后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折,并可保护所有外侧结构包括伸肌、Gerdy 结节、腓骨头。

作者纳入 21 例闭合、移位 AO41-B3 型累及后柱外侧(基于 3 柱分型,图 1)骨折患者,采用后外侧入路联合腓骨颈或 Gerby 结节截骨术切开复位内固定,排除非移位骨折、骨折累及内侧柱、出现骨筋膜室综合征、开放性骨折和病理性骨折。随访中,通过影像学评估关节面复位情况、下肢力线。通过 Tegner-Lysholm 评分评估患者功能。记录手术并发症。

tu1.jpg
图 1 胫骨近端骨折 3 柱分型。胫骨结节、胫骨脊后侧、腓骨头前侧、胫后内侧缘视为区分外侧柱、内侧柱、后侧柱

手术入路技术

患者仰卧位,在腓骨头和 Gerdy 结节之间沿着二头肌腱行 S 型切口。计划截骨处暴露和松解腓总神经。胫腓近端关节上方腓骨颈部截骨,可暴露后外侧部分,可见 PCL 和髂胫束止点。若需要暴露胫骨平台前方,则可以考虑进行 Gerdy 结节截骨。

tu2.jpg
图 2 术中图片(A)和相应图解(B,C)。延长后外侧切口,腓总神经安全保护后,采用腓骨头截骨(虚线)和 Gerdy 结节截骨(菱形处)暴露胫骨平台外侧柱

首先复位和克氏针临时固定后外侧柱,可采用 3.5 mm 重建钢板固定。

压缩的关节面骨折块填塞重建后外侧柱,采用软骨下克氏针或 3.5 mm 螺钉固定关节面骨折块。髂骨移植填塞干骺端空隙。最后复位外侧柱,腓骨头采用 3.0 mm 或 6.5 mm 髓内空隙螺钉谷固定(图 3)。Gerdy 结节螺钉固定。

tu3.jpg
图 3 后外侧压缩和外侧髁骨折的固定顺序,首先固定后外侧柱,在抬高关节面(A),最后闭合外侧髁和固定截骨部位(B)

平均随访时间为 32 月,男性平均年龄 39 岁(14 名男性,7 名女性)。15 例采用腓骨颈截骨术,6 例采用 Gerdy 结节截骨术。所有骨折和截骨部位都得到愈合(图 4),伤口也愈合满意。16 例患者关节面获得解剖复位。X 线片提示下肢对位良好、内侧胫骨近端角(MPTA)、外侧髁宽度恢复满意,仅 1 例存在反后倾角。

3 例出现骨关节炎改变。9 例患者出现半月板损伤,其中 2 例部分切除,7 例修复外侧关节囊。最后随访时间点平均 Tegner-Lysholm 评分为 87.3(76~95),无伸肌痉挛或屈曲障碍等,无手术切口相关并发症,如腓神经损伤、膝关节外侧不稳等。Gerdy 截骨也不影响患者功能评分、外侧膝关节稳定性及伤口愈合,但 Gerdy 结节截骨并不改善关节面的复位情况。

tu4.jpg
图 4 51 岁复杂胫骨平台骨折患者,CT 显示后外侧壁粉碎累及后外侧关节面。术后及随访显示满意的关节面复位

作者认为对于劈裂压缩外侧胫骨平台骨折累及后柱外侧患者,延长后外侧入路可有效暴露腓骨头后侧区域,可获得良好的关节面复位和固定、患者满意度高、X 线片提示骨折愈合满意等,并不增加并发症风险。

查看信源地址

编辑: 刘芳

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。