解剖复位和稳定固定对改善旋后外旋型踝关节骨折的预后功能极为重要。以往常常仅是复位固定骨折，而忽略相关韧带的修复或固定。尽管跨关节螺钉在治疗下胫腓损伤中最为常用，但文献报其复位不良率高，随着学者对下胫腓复位不良引起潜在并发症的认识不断深入，开始重视包括骨折和韧带修复的解剖复位。
来自英国的 Little 博士比较一期修复三角韧带和 PITFL 联合固定外踝和下胫腓螺钉治疗 SER IV 型踝关节骨折的疗效。
作者从 2004 年至 2011 年共纳入了 45 例 SER IV 型踝关节骨折患者，至少随访 12 月。排除标准：非 SER 型骨折、累及内踝骨折或后踝骨折，无完整的随访影像学数据。
作者前瞻性将患者分为两组：解剖固定组（三角韧带和 PITFL 修复），下胫腓螺钉固定组（无韧带修复）。首先通过轴向 CT 扫描评估术侧和健侧下胫腓复位情况，关节上 1 cm 的胫前结节和腓骨前缘的距离、胫后结节与腓骨后缘的距离（图 1），超过 2 mm 认为是复位不良。
图 1 比较手术侧（A）和健侧（B）下胫腓参数测量。红色代表胫腓前侧和后侧的距离
手术技巧
所有手术都是由一个医师完成，患者俯卧位，采用后外侧入路，在腓骨肌腱和拇长屈肌之间固定腓骨，初步复位腓骨后 2.4 mm 或 2.7 mm 重建钢板置入腓骨后侧抗滑作用，术中应力试验确保下胫腓稳定性，采用 3.5 mm 锁钉螺钉穿过 1/3 管型锁定钢板固定下胫腓联合。
在解剖固定组，剥离暴露胫骨后侧，检查 PITFL 的完整性，若出现撕裂或断裂，则采用带垫片的皮质螺钉修复固定。维持合理的胫腓净空间，但距骨外斜加重或内侧间隙大于 5 mm 则提示应修复三角韧带（图 2A）。
在内踝尖端切开，暴露深浅层三角韧带。5.0 mmMitek 锚钉缝线修复固定三角韧带与内踝或距骨内侧。若深浅层多损伤，则两层分别修复。应力试验检查三角韧带的修复情况（图 2B）。所有患者术后夹板固定两周（图 3），康复锻炼。
图 2 外翻应力试验检查胫腓净空间，内侧间隙宽度增加和距骨向外倾斜提示三角韧带损伤（A），三角韧带修复后外翻应力试验检查关节的完整性（B）
图 3 穴位和外侧位片提示解剖复位，锚钉缝线修复三角韧带，3.5 mm 皮质骨螺钉/软组织垫圈修复 PITFL
最终 27 例解剖修复，18 例下胫腓螺钉固定。解剖修复组女性占 78%，螺钉固定组占 44%。螺钉固定组吸烟患者高于解剖修复组。两组周围血管疾病无差异，MRI 显示三角韧带和 PITFL 损伤不伴内踝或后踝损伤。
解剖修复组仅 2 例（7.4%）出现下胫腓复位不良，而螺钉固定组出现 6 例（33.3%），存在统计学差异。但所获平均胫腓净空间，内侧间隙及其该变量均无差异。
解剖修复组术后下胫腓联合复位满意要高于螺钉固定组。螺钉固定组 14 例患者需行螺钉取出术，而解剖固定组仅 3 例需二次手术。但螺钉固定组踝关节背屈功能优于解剖复位组，具体原因不清，其余活动无差异。
作者认为对于 SER IV 型踝关节骨折患者，解剖修复韧带可改善术后下胫腓复位情况，且可避免因内固定取出而行二次手术。以往有文献报道下胫腓复位满意，患者功能预后好，但需要更多的患者功能研究确定解剖复位固定的临床疗效。
这项技术恢复了骨折解剖和韧带修复，增加了踝关节的稳定性避免了复位不良，同时避免再次手术的风险。这两个因素对 SER IV 型骨折患者长期功能预后极为重要，文献报道约 40% 此类患者后期出现踝关节炎或需二次手术。本文短期效果满意，需长期随访观察。该技术修复了三角韧带和 PITFL 联合外踝固定，展现了良好的影像学结果，同时无需内固定取出和不增加术后并发症。
