髓内钉是治疗股骨、胫骨干骨折的金标准，但是术后主要骨折块之间间隙过大易导致骨折延迟愈合和骨不连。为纠正骨折块分离，最常用的是回敲技术、加压螺钉技术、动力交锁。
回敲技术是骨折块间隙过大时最常用的一项技术，但其也存在缺点，采用该技术时需要髓内钉置入比预期的更深，以便回敲时髓内钉头不会过度突出，但很多时候这一要求却难以达到。为此来自韩国的 Lim 教授提出了一种新的、简单的向前敲打（forward-striking）技术纠正骨折块分离，近期发表在 Injury 上。
作者纳入了两所医院从 2013 年 12 月至 2014 年 3 月共 20 例髓内钉治疗粗隆下或股骨干骨折，3 例胫骨干骨折。根据 AO 分型 15 例为 32-A，5 例为 32-B，3 例为 42-A 或 42-B。
手术技巧-粗隆下骨折
患者女性，62 岁，双膦酸盐相关的非典型股骨粗隆下骨折，OA 32-A 型（图 1A）。
患者仰卧位，长复位钳复位骨折近端，根据术前计划和术中扩髓情况选择合适的髓内钉，扩髓 1 mm，可见 7~8 mm 骨折间隙（图 1B），将髓内钉近端锁钉孔置于正确位置，检查髓内钉远端位置确保有超过骨折间隙的空间方便髓内钉向远端移动。拉力螺钉锁定近端髓内钉孔（图 1C）。
放松牵引作用于骨折端，冠状位、矢状位、旋转位检查对位情况，此时骨折间隙应该有所缩小，若缩小范围不够，则在术中透视下，应用叩击器从近往远敲击导向器（图 1D）。在敲打的过程中，观察骨折间隙的变化，并透视下观察骨折线复位情况（图 1E），确认骨折断端有接触，再次敲击骨折断端无法进一步缩小时复位结束。
远端交互锁定，术后 12 月 X 线检查骨折愈合情况（图 1F、G）。
图 1 62 岁女性患者，粗隆下骨折（AO-32A）。典型的粗隆下骨折（A）, 髓内钉置入后骨折间隙（B）, 拉力螺钉置入和锁钉后，放松牵引，透视下敲打牵引器（C）, 术中敲打牵引器照片（D）, 敲打后骨折间隙减小，骨折连续性好（E），术后随访 X 线显示桥接骨痂形成
手术技巧-胫骨干骨折
患者男性，25 岁，胫骨干骨折（OA42-B）。
患者仰卧位，下肢固定。过度扩髓 1 mm，观察后侧和内侧骨折部位皮质骨厚度判断骨折间隙大小（图 2A/B），采用向前敲打技术减少骨折间隙（图 2C），术中透视判断骨折对位情况（图 2D/E），近端交互锁定，当后侧和内侧皮质相互接触时，膝关节伸展，拆除瞄准臂和插入的手柄。体位的改变有利远端交锁螺钉的置入。术后 4 个月骨折愈合（图 2F/G）。
图 2 患者男性，25 岁，胫骨干骨折。术中正位片提示内侧和后侧皮质骨存在间隙（A 和 B）；术中敲击牵引器的手柄（C）； 敲打后内侧后侧间隙变小（D 和 E）；术后 3 个月 X 线提示骨痂形成（F 和 G）
术后患者随访 4~6 月，所有患者骨折愈合，平均时间 5.7 个月，在随访期间未出现骨不连、内固失败、感染等并发症。
总结：向前敲打技术简单、实用，并且有效减少骨折块间隙。这项技术的优势是避免扭曲近端锁钉、髓内钉过度突起，确保近端锁定钉位于相对股骨头的最佳位置。该技术尤其适用于无加压螺钉髓内钉系统。
