打结是外科医生的基本功，从学生时代开始徒手或器械打结就是一项技能操作必考科目。平时最常用的结就是方结（square knot）和外科结（surgical knot），上述两个打结方式基本可以解决目前临床所可能面临的大部分问题。关节镜下缝合肩袖等的打结方法可以参考课本相关知识。今天给大家介绍 3 个比较特殊的打结方式，课本上不一定有，但在骨科临床中可能会用到。
TSOL 结（the two- strand-overhand locking knot）[1]
这是梅奥诊所的一位华裔教授赵春风教授 2013 年在 JBJS Am 上介绍的一个打结方法，在骨科频道里有关于此结的详细介绍（点击阅读 1. JBJS 手术技巧：介绍一种新的打结方法；2. TSOL 结的手术视频及作者述评）。
具体打结方式如下所示（图 1）：
图 1
最后成结如下（图 2）。
图 2
这个结主要优点是打完结后即使不使用持针器夹持也可以保持很好的张力，不会松动。普通丝线和普理林等滑线打结都可以保持较好的初始张力。但是打结时需要注意，要将 TSOL 结步骤 3 中的结尽可能的贴近创面（图 3），否则会出现提拉两端线头线结不紧的情况。
图 3
这个打结方式的优势是：可以避免普通打结过程中缝线张力不够使用血管钳等器械夹持缝线而造成缝线局部结构破坏，张力下降，易断裂的问题。该结特别适用骨折块复位临时捆绑。
Nice 结（Nice knot）[2]
Nice 结打结方法比 TSOL 结还要更简单，效果也基本接近。文献报道 Nice 的强度比外科结更好 [2-3]。
具体打结方法如下所示（图 4，5）：
图 4
图 5
结的优点和 TSOL 结接近，可以保持很好的结张力。打结方法更简单。适用情况和 TSOL 结接近，因为是双股线，强度更好，但一个潜在的问题是 Nice 结理论上说会留下的腔隙要更大，感染可能性更高。
可抽离蝴蝶结（pull out bow-tie）[4]
这个打结方法由 Lori 等人首先介绍，这个结的主要特点是在皮肤愈合后无需拆线剪即可完成拆线，这一打结方法最基本的思路是制造一个滑结，在切口愈合后可以通过牵拉一段突出的线拆散整个结。
具体打结方式如下所示（图 6）：
图 6
这一打结方法主要用在微创手术切口皮肤缝合时，线结打完之后无需线剪即可拆线（图 7）。但是需要注意的是，这个打结要求短的一端保持无菌，这样在抽离线的时候才不会造成切口潜在污染。
图 7
参考文献
[1] Beyond the Square Knot: A Novel Knotting Technique for Surgical Use
[2] Biomechanical evaluation of the Nice knot
[3] The Nice knot as an improvement on current knot options: A mechanical analysis
[4] Skin closure after arthroscopy utilizing a pull-out bow-tie subcuticular suture
