患者中年男性，主因「间断胸痛伴发热 20 天」入院。
病史
入院前 20 天无明显诱因出现左侧季肋部胸痛，为持续性锐痛，吸气时加重，疼痛与体位无关，无明显放射痛，伴发热，体温最高 38.3 度，咳嗽，少量白痰，无其他不适, 查血常规：白细胞 6.31×109/L，中性粒细胞百分数 76.5%；CRP 185 mg/L；胸片及 CT 如下图所示。诊断为「肺炎」，予哌拉西林舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗 1 周后胸痛、发热症状消失。
2 天前患者再次出现右侧季肋部胸痛，为持续性锐痛，吸气时加重，无明显放射痛，伴轻微干咳，无发热、咳痰、咯血、呼吸困难等其他不适。查胸片如下。为进一步诊治入院。
既往史：10 年前因左下肢静脉曲张行手术治疗；2015 年 11月 22 日因摔倒致左踝关节骨折，2015 年 12月 1 日行骨折内固定术，术后住院期间应用低分子肝素预防性抗凝 16 天（依诺肝素 0.4 ml qd）。
个人史、家族史：无特殊。
入院查体
T 37.0℃，P 112 次/分，R 22 次/分，Bp 129/92 mmHg，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心律齐，A2＞P2，腹软无压痛，双下肢不肿。
辅助检查
本次入院后查：血、尿、便常规、肝肾功无明显异常；红细胞沉降率 50 mm/h； D-二聚体定量 1.53 mg/L；降钙素原＜0.05 ng/ml；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；心电图示窦性心动过速，双下肢静脉超声未见异常。
胸部影像资料如下：
图 1 2016 年 1 月 2 日患者第一次发热、胸痛时胸片
图 2 2016 年 1 月 2 日患者第一次症状时胸部 CT
图 3 2016 年 1 月 11 日患者第一次发热、胸痛好转后，门诊复查胸片
图 4 2016 年 1 月 11 日患者第二次胸痛时复查胸片
我们的问题
1. 患者的诊断考虑（单选）
A 肺炎
B 肺结核
C 肺栓塞
D 肺血管炎
E 肺部肿瘤
2. 未明确诊断，下一步首选检查（单选）
A CTPA
B 自身抗体
C 支气管镜检查（肺泡灌洗+TBLB）
D 外科胸腔镜肺活检
谜底揭晓
该患者以反复胸痛、间有发热为主要表现，胸部影像学提示双下肺为主斑片状密度增高影，抗感染治疗无明显好转。结合其近期骨折手术病史，考虑肺栓塞可能性大，予 CTPA 检查。
2016 年 1 月 25 日查 CTPA 示：双下肺动脉分支可见低密度充盈缺损，符合肺栓塞；双下肺及右肺中叶多发斑片密度增高影，考虑炎性病变与肺不张；双侧胸腔少量积液。
图 5~14 2016 年 1 月 25 日 CTPA检查
临床诊断
1.急性肺血栓栓塞症
2.左下肢骨折内固定术后
总结
DVT 是创伤患者常见的并发症，可导致 PE 和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。骨折可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，持续整个围手术期，因此创伤骨科患者是 VTE 发生的高危人群。据报告膝关节以远单发骨折术后 DVT 发生率为 10.5%。
此患者术后应用低分子肝素预防抗凝 16 天，符合目前国内外静脉血栓栓塞症预防指南的要求，但仍然发生肺栓塞，提示预防了不一定就安全，肺栓塞的发生往往超过我们的预期，该患者出院后持续活动受限可能是仍会发生血栓的重要因素。
在第一次出现胸痛时 D-二聚体定量（3.62 mg/L）较基础值明显升高，因此术后监测 D-二聚体的动态变化十分必要，D-二聚体较基础值显著升高的患者，推荐行下肢静脉超声检查筛查血栓，病人第二次出现胸痛时 D-二聚体定量（1.53 mg/L）仍然较高，行 CTPA 明确为肺栓塞。
肺栓塞患者肺部影像学直接征象为肺动脉内部分或完全充盈缺损，间接征象可表现为：1.局限性磨玻璃影 2.尖端指向肺门的突变影 3.索条状影 4.马塞克征 5.心包积液、胸腔积液 6.肺动脉扩张等。此病人 2016 年 1 月 2 日胸部平扫 CT 双肺表现为磨玻璃渗出影，并且有发热、胸痛症状，极易漏诊和误诊为肺部感染。
对于骨科术后患者肺部影像学出现可能间接征象时，一定要警惕肺血栓栓塞。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 陶新曹、谢万木、翟振国 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
