肱骨髁上骨折是肱骨干和肱骨髁的交接处发生的骨折，常见于儿科肘部骨折，可导致相应位置神经血管损伤等急性并发症以及治疗不及时或不规范所导致的远期并发症，所以需要对其进行恰当的评估及迅速的骨科处理。肱骨髁上骨折的并发症包括血管供血不足、神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形和前臂骨筋膜室综合征导致的 Volkmann 缺血性挛缩等。
解剖学基础
肱骨髁上骨折所导致的并发症有其解剖学基础（图 1）。
图 1 肘前区主要血管神经走形示意图
1. 肱动脉沿肱骨的前内侧面走行于肱肌的浅面。对于骨折后外侧移位的患者，当肱骨骨折的近端向内侧移位、刺穿肱肌并到达肱动脉时，可能会损伤肱动脉。
此外，肱动脉可能被尺侧返动脉前支的滑车上分支牵拉至近端骨折碎片的锋利边缘处，从而在受伤手臂运动或骨折手法复位期间增加肱动脉损伤的风险。骨性碎片对肱动脉的「擦刮」可能会导致血管内膜损伤。此损伤可能进一步导致血栓形成和血管供血不足 [1]。
2. 正中神经、桡神经和尺神经都有损伤的潜在风险。
（1）正中神经与肱动脉伴行跨过肘关节。当远端骨折碎片向后外侧移位伴近端骨折碎片向内侧移位时，正中神经及其分支前骨间神经的损伤风险最大。
（2）桡神经在跨越肘关节及穿过旋后肌之前走行于肱肌和肱桡肌之间。因为近端骨折碎片向外侧移位，所以远端骨折碎片向后内侧移位会增加桡神经损伤的可能性。
（3）尺神经在内上髁后方跨越肘关节。在屈曲型髁上骨折后尺神经容易受到损伤。
所以，临床医生必须快速评估损伤以明确骨折移位程度、神经血管损伤情况以及是否存在骨筋膜室综合征等并发症的证据，进行及时处理。
临床医生可先视诊受伤的手臂，进行一个简要的神经血管检查，包括桡动脉和肱动脉的搏动以及正中神经、桡神经和尺神经的感觉和运动功能评估（详见下文）[2]。在进行影像学检查排除移位性骨折前，临床医生不应鼓励疑似髁上骨折的患者进行主动或被动的肘关节活动。存在明显移位性骨折的患者需要在影像学检查之前先进行初步固定。
快速评估和及时处理
1. 脉搏
应将患侧的桡动脉和肱动脉搏动与对侧肢体进行对比。如果无法触及桡动脉或肱动脉脉搏，评估远端血流灌注体征，并尽可能进行多普勒超声检查或脉搏血氧测定进行确定。
2. 血流灌注
即使远端脉搏减弱或消失，皮肤颜色正常和手部温暖也提示存在一定的远端灌注。脉搏减弱或消失伴远端血流灌注不足、苍白以及手部温度低是缺血的征象，特别是伴有手指被动背伸引发疼痛时。需要进行紧急干预如手术探查和血管修复以重建患肢的灌注 [3]。
3. 神经功能
（1）运动功能
①「OK」手势（或者让患者捏住你的手）：骨间前神经（正中神经和桡神经的分支）（图 2）；
图 2
②抵抗阻力分开手指或用中指和无名指牢牢夹住一张纸：尺神经（图 3）；
图 3
③竖拇指征：桡神经（图 4）。
图 4
（2）感觉功能
①背侧虎口区域–桡神经；
②示指掌侧–正中神经；
③小指–尺神经。
虽然神经损伤可能会导致远期后遗症，但大部分损伤为神经震荡，通常将在 2～3 个月内恢复 [4]。对持续超过 3 个月的神经功能障碍，应考虑进行手术探查 [5]。
4. 伴随骨折
多达 5% 的髁上骨折病例伴有前臂或桡骨远端骨折。髁上骨折合并前臂骨折会增加发生骨筋膜室综合征的可能性。所有髁上骨折患者都应该进行前臂的 X 线摄影检查。此外，还有可能发生肩部和锁骨的损伤，如果在这些部位发现任何畸形、肿胀或骨性压痛，都应该进行 X 线摄影检查。
5. 急性骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征可能发生在根治性骨科治疗之前或之后。对于疑似骨筋膜室综合征的患者应立即治疗，包括去除所有外部对骨筋膜室的压力。所有包扎物、夹板、石膏或其他限制性覆盖物均应去除。不能抬高患肢。抬高患肢会减少患肢动脉血流入并加重缺血。还应给予镇痛药。根治性治疗包括筋膜切开术，以使所有受累骨筋膜室减压。
6. Volkmann 缺血性挛缩
如果骨筋膜室综合征不及时治疗，由此造成的缺血和梗死可能发展为 Volkmann 缺血性挛缩，表现为：肘关节固定屈曲、前臂旋前、腕关节屈曲以及掌指关节背伸 [6]。
7. 肘内、外翻畸形
肘部的成角畸形是髁上骨折的一个远期并发症（图 5）。肱骨远端生长板在整个肱骨纵向生长的过程中所起的作用极小（15%～20%）[7]。对髁上骨折儿童来说，骨质重塑和骨折成角畸形的纠正受到限制。肘内、外翻畸形主要是外观上的变化，功能通常可保留。现代外科技术（如闭合复位及经皮钢针固定）已将接受髁上骨折治疗儿童的肘内翻发生率由 58% 降至约 3%[8]。
图 5
虽然肱骨远端骨折后立即发生的并发症很常见，但如果骨折能够得到恰当的诊断和治疗，其远期结局和功能的预后非常好。许多相关并发症要么是自限性的，要么通过手术干预可以实现功能修复。
作者：邵逸夫医院骨科 虞天明
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参考文献
1. Baratz M, Micucci C, Sangimino M. Pediatric supracondylar humerus fractures. Hand Clin. 2006; 22(1):69.
2. Shrader MW. Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 2008;39(2):163.
3. Wu J, Perron AD, Miller MD, Powell SM, Brady WJ. Orthopedic pitfalls in the ED: pediatric supracondylar humerus fractures. Am J Emerg Med. 2002;20(6):544.
4. Villarin LA Jr, Belk KE, Freid R. Emergency department evaluation and treatment of elbow and forearm injuries. Emerg Med Clin North Am. 1999;17(4):843.
5. Baratz M, Micucci C, Sangimino M. Pediatric supracondylar humerus fractures. Hand Clin. 2006;22(1):69.
6. Wu J, Perron AD, Miller MD, Powell SM, Brady WJ. Orthopedic pitfalls in the ED: pediatric supracondylar humerus fractures. Am J Emerg Med. 2002;20(6):544.
7. Price C, Phillips J, Devito D. Management of fractures. In: Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics, 5th, Morrissey, Weinstein SL. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. p.1319.
8. Farnsworth CL, Silva PD, Mubarak SJ. Etiology of supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop. 1998;18(1):38.
