胫骨平台骨折

2015-05-30 15:16 来源:丁香园 作者:
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胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击,或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折,其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时,足先着地,再向侧方倒下,力的传导由足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导,共同作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时,使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。

根据暴力作用的大小、方向不同,胫骨平台骨折可分为以下类型:

1. 单纯胫骨外髁劈裂骨折

2. 外髁劈裂合并平台塌陷骨折

3. 单纯平台中央塌陷骨折

4. 内侧平台骨折,可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折

5. 胫骨内、外髁骨折

6. 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。

伤后膝关节肿胀疼痛,活动障碍,因系关节内骨折,均有关节内积血,应注意询问受伤史,是外翻或内翻损伤,注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制,特别是在双髁粉碎骨折者。

在单髁骨折者,其侧副韧带损伤在对侧,该侧副韧带的压痛点,即为其损伤的部位,在断裂者,侧方稳定性试验为阳性,清晰的膝正侧位 X 线片,可显示骨折情况,特别对于无移位骨折。

Hohl 根据 805 例做了简单分类:无移位骨折及移位骨折,前者占 24%,后者又分为局部压陷,向中心压陷及劈裂骨折各占 26%,全压缩 11%,劈裂 3%,粉碎 10%。

Schatzker 将胫骨平台骨折分为 6 型(图 1)。

Ⅰ型:外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型:外侧平台的劈裂压缩性骨折。

Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折。

Ⅳ型:内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性。

Ⅴ型:包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。

Ⅵ型:同时有关节面骨折和干骺端骨折,胫骨髁部与骨干分离,即所谓的骨干-干骺端分离,通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。

其他辅助检查:

膝关节正侧位 X 线片,可显示骨折及类型。判定不清者,可行 CT 或 MRI 检查。

1. 非手术治疗

a. 适应证:胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2 mm,劈裂移位<5 mm,粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。

b. 牵引方法:跟骨牵引,重量 3~3.5 kg,并做关节穿刺,抽吸关节血肿,牵引期 4~6 周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张,间接牵拉整复部分骨折移位,纠膝内翻或外翻成角,在牵引期间积极锻炼膝关节活动,能使膝屈曲活动达 90°,并使关节塑型。

c. 关节镜下辅助复位及固定:关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用,关节镜下手术的软组织损伤少,提供较好关节面显露,并能诊断及治疗并发的半月板损伤。

首先将患肢置于股部固定架上,上气囊止血带,关节镜入口位于膝关节前外侧,并在膝关节间隙上方约 2 cm 处,然后灌洗膝关节,抽出关节内积血,去除游离骨及软骨碎片,如果外侧半月板嵌入骨折部位,可用钩将其钩出,半月板撕裂通常可修复,评估骨折块塌陷及劈裂情况。

对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片,将之复位,待关节镜下证实复位满意后,经皮拧入 6.5 mm 松质骨螺丝钉固定。塌陷骨折,在其下方开一骨窗,插入克氏针入骨块内,然后通过带套管的挤压器打入,将其抬高,待关节镜观察复位满意后,拔除克氏针及套管挤压器,所形成骨腔用自体骨及骨水泥充填,最后经皮拧入 6.5 mm 松质骨螺丝钉。

术后早期开始 CPM 被动活动锻炼功能。

2. 手术治疗

a. 劈裂骨折(Ⅰ型):先整复骨折远端,再做由后向前上推挤整复骨折近端,用克氏针暂固定,骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定,骨折远端,可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定(图 2)。

b. 塌陷骨折(Ⅱ型):在胫骨上端的前外侧皮质骨,用骨凿形成骨洞,用骨冲击器,由骨孔插入,向上至塌陷骨折片下面,抬起骨折块,在塌陷区空腔植骨,可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内,沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定(图 3)。

c. 劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型):先将劈裂骨折向外翻转,显露塌陷骨折片,用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位,塌陷空腔植骨,再将劈裂骨折复位,用两枚螺丝钉固定,对老年骨质疏松者亦可用 L 形和 T 形的支撑钢板固定(图 4)。

d. 内外髁的 T 形和 Y 形骨折(Ⅳ型):复位操作方法用整复一侧平台劈裂,塌陷及劈裂塌陷折片相似,但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面,后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片,尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用 T 形和 L 形钢板固定,移位轻的一侧用短钢板固定(图 5)。

e. 适应证:平台骨折的关节面塌陷超过 2 mm,侧向移位超过 5 mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过 5°。

f. 手术入路:外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路,内外两侧平台骨折用前正中或 Y 形切口;尽量减少皮下组织分离,以免影响皮瓣血运;尽量保护半月板,对塌陷骨折,劈裂骨折,双髁骨折,在半月板下方分离;对内、外两侧平台骨折,必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨,以显露关节面。

g. 外侧平台骨折显露:外侧显露自膝外侧副韧带前开始,沿关节线向前内做切口,经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘。切开后,将胫前肌起点骨膜下向下外翻开,显露胫骨上外侧及外髁。沿半月板下切开关节囊,向上牵开之,探查胫骨外侧平台,关节面。

h. 内侧平台骨折显露:在膝内侧,自膝关节线上 1 cm 侧副韧带后起,向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口,切开皮肤、皮下,分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线,关节的显露方法及骨折块复位,同外侧显露。

i. 两侧平台骨折显露:膝前 Y 形切口,向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做横弧向下的切口,切口两端在侧副韧带前,再于此切口中点向下做纵切口,使之成 Y 形,切开皮肤、皮下组织同前法,骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节,将髌腱止点连同胫骨块凿下,将其向上翻开,半月板下方横切开关节囊,前角止点可以切开。

但前交叉韧带止点必须保留于原位,将半月板向上牵开,则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露,探查胫骨平台下陷情况,复位骨折,也可用膝正中纵切口及髌腱 Z 形切开延长方法。

j. 胫骨平台骨折内固定:

k. 用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折:使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折,能较好维持关节复位及轴向对线,并允许早期治疗,但其条件必须施以有限的手术,如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高;劈裂骨折行空心螺丝钉固定,使关节面平整,才能进一步使用外固定架,另外外固定架的针必须尽量在关节面下 1.5 cm 的关节囊外,以免置针感染进入关节。

l. 合并韧带损伤的平台骨折治疗:胫骨平台骨折并发侧韧带损伤,如果未予治疗,尽管胫骨平台骨折愈合良好,仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Bennett 和 Browner 报道,骨折合并半月板损伤为 20%,20% 有侧副韧带损伤,10% 有前交叉韧带损伤,3% 有外侧韧带损伤,3% 有腓总神经损伤。

内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台Ⅱ型骨折,而半月板损伤常见Ⅳ型骨折,如果胫骨髁间隆突骨折并移位,可通过骨性隧道将其用钢丝固定,前交叉韧带中部断裂给予缝合,半月板完全断裂给予切除,边缘游离,行缝合。

手术治疗后,一般预后尚可。

避免创伤

1. 畸形愈合:因胫骨平台主要由松质骨构成,周围有软组织附着,具有良好的血液供给及成骨能力,骨折容易愈合,但由于过早负重,致胫骨内髁或外髁的塌陷;内固定不牢靠,粉碎骨折有缺损,未充分植骨造成畸形愈合,当膝内翻>5°,外翻>15°,患者行走时疼痛,应即时矫正手术,如胫骨结节下 3 cm 做倒 V 形截骨术。

2. 创伤后关节炎:平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。

但已有多位学者证实,关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。青壮年骨折后出现退行性关节炎,并不是人工全膝关节置换的理想适应证。若关节炎局限于内侧室或外侧室,可用截骨矫形来矫正;若是两个室或 3 个室的严重关节炎,则需行关节融合或人工关节置换术。在决定是否手术治疗时,年龄、膝关节活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。

3. 膝关节僵硬:平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症,是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化,一般制动时间超过 3~4 周,常可造成某种程度的关节永久僵硬。

编辑: 王依丽

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