手术技巧:髓内针治疗移位性第五掌骨颈骨折

2016-06-10 10:10 来源:丁香园 作者:黄哲元
字体大小
- | +

第五掌骨颈骨折多采取保守治疗,但是当掌骨合并严重成角或短缩畸形时仍有手术干预的指征。目前临床上有几种手术方式用于处理移位性掌骨颈骨折。其中最常用的是开放顺行髓内针技术以及经皮逆行髓内针技术。这两种技术均能获得满意的临床结果。2016 年韩国军队首都医院的 Kim 等学者在 JBJS(Am)上详细介绍了两种手术技术的要点。

顺行髓内针技术即通过小切口在第五掌骨基底部钻孔导入克氏针的技术。与之相反,经皮逆行髓内针技术则是自掌骨头经皮逆行导入克氏针,然后从近躯干端皮肤穿出,并向背侧折弯。

适应证与禁忌证

1. 适应证

在半斜位(30°)X 线片上,伤侧第五掌骨颈干角较健侧﹥30°(图 1)

dw1_副本ZHONG.png
图 1 为第五掌骨颈干角度测量。A 为在 30°半斜位 X 线片测量第五掌骨颈干角;B 为掌骨干的中线,由第五掌骨远、近端 1/3 中点的连线构成;C 为掌骨颈中线,由第五掌骨颈、头中点连线构成;D 为掌骨颈骨折颈干角,由掌骨干中线(虚线)和掌骨颈中线(实线)的延长线相交而成

(1)在正侧位 X 线片上,伤侧掌骨较健侧短缩﹥3 mm。

(2)查体时发现任何旋转畸形的证据。

2. 禁忌证

(1)畸形成角或短缩的程度达不到上述标准。

(2)功能要求低的患者。

(3)第五掌骨颈邻近部位骨骺未闭。

开放顺行髓内针

1. 第一步:患者体位、麻醉以及切口设计(图 2)

dw2_副本ZHONG.png
图 2 为一例第五掌骨颈骨折采用顺行髓内针技术治疗。A 为伤侧第五掌骨的颈干角 (实线和虚线的交角) 为 58°;B 为健侧第五掌骨颈干角为 18°。因此伤侧颈干角增大了 40°,有手术指征;C 为接受顺行髓内针治疗后,伤侧的第五掌骨颈干角恢复至 21°,这与健侧的度数已经非常接近

合适的影像透视和术者是手术成功的关键。

(1)患者平卧,手臂外展置于可透 X 线的手外科操作台上。臂丛麻醉(腋路)或全身麻醉。应用上臂止血带及常规消毒铺单;

(2)前臂手背朝上放置于操作台,术者的位置在尺侧,助手的位置在操作台侧方(患者躯干的对侧),C 臂机位于术者对侧(桡侧);

(3)止血带驱血加压后,患者前臂手背朝上放置于操作台。小鱼际下方垫高使手背与工作台平行便于操作;

(4)透视确认第五腕掌关节的位置(图 3 Adson 钳尖端所指即为第五掌腕关节)并做长度为 5 mm 的横切口(图 4);

33.png
图 3 为 Adson 钳尖端所指即为第五掌腕关节

44.png
图 4 为长度为 5 mm 的横切口

(5)钝性剥离显露第五掌骨基底部,注意避免损伤尺神经背侧感觉支、小指伸肌腱。

2. 第二步:预弯克氏针

导入克氏针前先进行预弯。

(1)准备两根直径 1.4 mm 的克氏针;

(2)透视下测量第五掌骨的长度;

(3)用老虎钳在克氏针距离头端头端 5 mm 的位置稍预弯至 20°,类似曲棍球棍的形状。

55.png
图 5 所示在超出 1~2 cm 的位置用钳子将克氏针预弯至 90°,克氏针头端稍预弯至 20°以利于穿过髓腔

3. 第三步:在第五掌骨基底部开口

(1)在第五掌骨基底部中央开口以方便克氏针的导入;

透视下于第五掌骨基底部定位电钻导向器。如图 6 所示。

dw6_副本.jpg
图 6 为在第五掌骨基底部开口为克氏针顺利导入髓腔建立一个合适的入点。A 为进行开口操作时,电钻导向器可保护周围的软组织;B 为透视下确定导向器的精确位置。患肢置于操作台上时有倾斜的趋势,导致透视下定位点和实际位点很有可能产生误差,此时应垫高小鱼际使手背保持水平

(2)导向器应放置于第五掌腕关节背侧基底部(第五掌骨远端),可预防钻头滑移,有利于精确控制以及保护周围软组织(图 7);

666.png
图 7 为导向器应放置位置

(3)在导向器辅助下用 1.4 mm 的克氏针预开口。然后依次用 2.4 mm 以及 3.2 mm 的钻头扩大开口。由于开口部位位于第五掌骨基底部中央,因此操作时不易损伤尺侧腕伸肌腱(在第五掌骨基底部内侧走行)。

4. 第四步:导入克氏针以及关闭伤口

自第五掌骨基底部的开口处导入克氏针。

(1)钳子夹住第一枚克氏针;

(2)导入第三步做好的开口,保持预弯的克氏针尖端朝向掌骨背侧,然后锤子敲击钳子带动克氏针沿顺行方向进入髓腔(图 8);

88.png
图 8 为克氏针可以很容易的沿着顺行方向导入而不会穿破掌骨皮质

(3)当克氏针头端快达到骨折端时停止进针,此时由助手协助骨折复位(图 13 所示 Jahss 手法:医生利用拇指顶压患者近侧指间关节并保持第五掌指关节呈 90°,随后医生拇指向背侧施力,力量沿近节指骨传导至第五掌指关节。医生的其余手指则在骨折端施加反作用力)。透视下确认复位满意后,继续推进克氏针通过骨折线;

99.png
图 9 为助手协助维持复位状态,克氏针穿过骨折线直达关节面下方的软骨下骨

(4)继续推进克氏针直至第五掌骨头的软骨下骨。透视下确认克氏针的尖端没有穿破关节面。然后在距离入口皮肤表面 2 cm 处剪断克氏针,以方便第二枚克氏针的导入;

(5)以同样的方式从同一个开口导入第二枚克氏针,待完全导入后,旋转克氏针的头端并固定于(第一根克氏针的)相反方向。允许两枚克氏针的头端有少许距离(1~3 mm);

(6)透视下检查冠状位和矢状位的对线情况并再次确认克氏针的尖端没有穿破关节面;

(7)被动屈伸掌指关节和近节指间关节,通过检查克氏针对线及与第四指的距离评估旋转对线;

(8)剪断克氏针,断端留合适长度便于日后拔除(图 10);

100.png
图 10

(9)5-0 尼龙线缝合切口(图 11 所示)。

11.png
图 11

5. 第五步:术后处理

待骨折愈合后需要再做一个皮肤切口取出克氏针。

(1)应用尺侧前臂石膏(下图所示)功能位固定制动 1 周。然后改为较短的前臂石膏固定(允许掌指关节和近节指间关节主动活动);

图片1_副本.png

(2)术后 5 周去除前臂石膏,鼓励患者进行主被动腕关节和手指活动锻炼;

(3)术后 3 个月在局麻下通过原皮肤切口拔除克氏针。

经皮逆行髓内针

1.   第一步:患者体位、麻醉(如图 12)

222副本.png
图 12 为一例第五掌骨颈骨折采用经皮逆行髓内针治疗。A 伤侧的颈干角为 68°。B 健侧的颈干角为 17°,因此伤侧的颈干角增大了 51°,有手术指征。C 接受经皮逆行髓内针治疗后,伤侧的第五掌骨颈干角减少为 20°,这与健侧的度数已经非常接近

合适的影像透视和术者是手术成功的关键。

(1)患者平卧,手臂外展置于可透 X 线的手外科操作台上。臂丛麻醉(腋路)或者全身麻醉。应用上臂止血带及常规消毒铺单。

(2)患者前臂手背朝上放置于操作台,术者的位置在操作台侧方(患者躯干对侧),助手的位置在尺侧,C 臂机位于助手对侧(桡侧)。

2. 第二步:骨折复位

采用 Jahss 手法复位第五掌骨颈骨折。

(1)术者采用 Jahss 手法单手进行骨折复位(图 13);

133.png
图 13 为术者采用 Jahss 手法单手进行骨折复位

(2)透视下检查骨折复位情况。

3. 第三步:导入克氏针

使用两枚克氏针经皮沿逆行方向固定已复位的掌骨颈骨折,当第一枚克氏针穿过骨折端但尚未通过掌骨基底部时,导入第二枚克氏针。

(1)术者单手保持骨折复位状态,用另一手持带 1.4 mm 直径克氏针的电钻;

144.png
图 14 为克氏针逆行方式穿过掌骨头

(2)克氏针的尖端对准掌骨头的关节面,透视下确认入点位置(图 15);

155.png
图 15

(3)当克氏针经过骨折端,透视下检查骨折复位以及克氏针的位置,如果上述情况满意,克氏针继续推进至第五掌骨基底部。

(4)剪断克氏针末端(远躯干端)并敲击使之继续(沿髓腔逆行)推进,由于掌骨基底部没有坚硬的皮质骨,因此敲击克氏针过程不会很困难。如果确实遇到问题,可以改用电钻继续推进克氏针直至刚好穿破掌骨基底部,然后仍用锤击方式推进克氏针(保护手背的软组织);

323232.png
图 16 所示克氏针穿过掌骨基底部背侧骨皮质,在腕关节极度屈曲位时从手背的皮肤穿出

(5)一旦克氏针穿破腕关节背侧皮肤,用钳子夹住尖端(近躯干端),然后继续逆行锤击老虎钳带动克氏针远端刚好埋入掌骨头的软骨下骨中(图 17);

17.png
图 17

(6)随后第二枚 1.4 mm 直径的克氏针以同样的方式导入。

4. 第四步:克氏针的处理

由于克氏针的近躯干端穿破腕关节背侧皮肤,因此骨折愈合后术者可同样经皮取出克氏针。

(1)透视下的冠状位及矢状位检查克氏针的穿透情况;

(2)被动屈手指检查旋转对线情况;

(3)克氏针位于腕关节的背侧,导致腕关节的位置受到克氏针角度的影响。此时应极度背伸腕关节使克氏针折弯以获得更多的腕关节活动度(图 18);

18.png
图 18

(4)剪断克氏针,保留其末端于背侧皮肤表面便于日后取出。

5. 第五步:术后护理

经皮克氏针的拔除。

(1)应用尺侧前臂石膏功能位固定制动 1 周。然后改为较短的前臂石膏固定(允许掌指关节和近节指间关节主动活动);

(2)术后 5 周去除前臂石膏,鼓励患者进行主被动腕关节和手指活动锻炼;

(3)当确认骨折愈合(通常是术后 5~8 周),可以直接经皮拔除克氏针(末端存留于手背皮肤表面),此过程无需任何麻醉。

陷阱与挑战

1. 开放顺行髓内针技术

(1)折弯克氏针远端以避免穿破第五掌骨掌侧皮质。由于开口是在第五掌骨基底部背侧皮质,所以导入的克氏针必须向着掌侧面向前推进。因此,在导入克氏针是应使其预弯的尖端朝向掌骨的背侧面以避免穿破掌侧皮质(图 8);

(2)顺行髓内针技术需要做皮肤切口以便于导入并推进克氏针,这是该技术的一个劣势。因此,部分医生建议经皮施行该手术。我们则推荐仍推荐采取小切口技术以便于将损伤邻近重要解剖结构(尺神经背侧感觉支、小指伸肌腱)的风险将至最低。

2. 经皮逆行髓内针技术

(1)当克氏针穿破掌骨头,不可避免将损伤关节软骨以及伸肌腱帽,尽管损伤程度很小。

(2)在克氏针穿破腕关节背侧软组织过程中,有可能损伤伸肌腱和尺神经背侧感觉支。就作者的经验,有两例患者术后掌指关节伸直受限。作者相信这种伸直受限是由于腕部伸肌腱栓系所致,因为两个患者取出克氏针后症状都得到逐步缓解。

(3)如果手术在骨折后早期完成,术后患手肿胀将导致留存于皮肤表面的克氏针尾部对皮肤形成压迫。

文献回顾

作者之前(2015 年)发表的一项前瞻性随机对照研究,将开放顺行髓内针技术与经皮逆行髓内针技术分组进行对比,结果发现术后 3 个月时,在掌指关节活动度、疼痛可视评分、手指抓力和前臂肩手残障分数方面,前者均显著优于后者。然而术后 6 个月时再进行对比,两组之间就没有明显差异了。

而且,在改善掌骨背侧成角以及掌骨短缩方面,两种技术也没有观察到明显的差异。无独有偶,2016 年 Injury 杂志发表的一篇由 Kilic 等撰写的临床研究,研究结论亦认为顺行髓内针技术有助于减少术后功能受限。

Yammine 和 Harvey 2014 年在 European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 杂志发表了一项关于第五掌骨颈骨折的荟萃分析,研究认为顺行髓内针技术对比经皮横向穿针和微型钢板固定技术可以为患者提供更好的抓力,更大的小指活动范围、更低的疼痛分数以及更少的并发症。不过经皮逆行髓内针技术并未纳入他们的分析。

Kan 等 2016 年在 Medicine 杂志发表了另一篇荟萃分析,研究同样认为经皮横向穿针技术(如图 19)是最不理想的手术方案,而同样将顺行髓内针技术列为首选。

QQ截图20160529231831.jpg
图 19 为经皮横向穿针技术

本文中采用 Jahss 手法复位第五掌骨颈骨折。如果手法复位失败该如何处理?河北医科大学 Xinzhong Shao 等 2015 年在 J Hand Surg Am 杂志上介绍了一种应用克氏针撬拨复位的方法为此做出解答。现简要介绍如下:

1. 一枚 2 mm 直径的克氏针经皮偏尺侧 10°(避开小指伸肌腱)自掌骨颈骨折线手动插入直至穿过掌骨头掌侧皮质,注意勿损伤关节面(如图 20)。

QQ截图20160529225618.jpg
图 20

2. 对移位的骨折进行撬拨复位,透视确认复位满意后,于掌骨头交叉打入两枚克氏针固定至第四掌骨,并在掌骨近端也打入一枚克氏针(如图 21)。

QQ截图20160529225713.jpg
图 21

作者:厦门大学附属成功医院骨科 黄哲元

编辑: 刘芳

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论