临床上踝骨折虽然常见，骨性结构的处理原则基本达成共识，但临床上仍有不少阴沟翻船的惨痛教训。随着骨科的飞速发展对踝关节三角韧带和下胫腓复合体处理有了新的观点。
在第九届中国骨科医师年会（CAOS 2016）创伤菁英会专场上，北京积水潭医院创伤骨科武勇教授与大家分享了踝关节骨折处理的经验、要点和发展趋势。
图为武勇教授演讲
三角韧带修复
1. 做不做 ？
具有以下情况建议做：年轻活动量大，尤其精英运动员；踝关节内侧间隙大于 5 mm 以上；踝关节内侧肿胀和淤血很严重；CT 见踝关节内侧间隙有小骨块；MRI 示三角韧带深浅层完全断裂；踝骨折固定后内侧间隙过大或不稳。
2. 怎么做？
深浅层分别缝合修复；单纯修复浅层；深层修复方法。
直接缝合；锚钉缝合；锚钉增强；锚钉缝合+增强；缝合修复+下胫腓联合位置螺钉。
3. 经验
2013 年 11 月至 2015 年 1 月纳入 68 例患者，分为三组分别为深层修补组、浅层修补组和不修补组，三组分别有 25 例、22 例、21 例。Philips-Schwartz 评分：P = 0.34，AOFAS：P = 0.655。差异无统计学差异。
趋势：三角韧带主张修复的的呼声越来越高；关节镜下修复创伤更小；争取达到解剖和功能的完全修复；修复和重建的方法需要深入研究；需多中心、RCT 和大样本临床研究结果。
下胫腓联合损伤固定
1. 做不做？
不固定 ：骨折固定之后下胫腓稳定；一般旋后外旋型损伤。
固定：骨折固定后不稳定；伴有三角韧带损伤；顺应性差或体重过大。
2. 怎么做？
直视下探查判断、清理、修复最可靠。固定方式有位置螺钉、钢板螺钉、弹性固定、固定后踝。
螺钉固定方式：位置在下胫腓联合上 2～3 cm，数量 1 或 2 枚，穿透皮质层数 3 或 4 层，螺钉大小 3.5 或 4.5 mm，后外向前内倾斜 25°～30°打入螺钉，踝关节背屈位置入螺钉，取钉时间 12 周。
后踝固定可以恢复下胫腓联合 70% 的稳定性，多数不需要再稳定下胫腓联合，若后踝固定后仍存在前侧不稳定，术后注意外固定。积水潭医院已通过该方式治疗几例下胫腓联合损伤作为预实验，取得不错的临床疗效。
趋势：对不稳定的下胫腓联合进行固定；术中三维 CT 和直视下复位可以提高解剖复位率；螺钉固定仍然是主要手段；固定方法有待进一步研究；部分患者可以关节镜下治疗；腓骨复位不良发生率高，有待解决；陈旧性下胫腓联合损伤治疗需要规范。
