螺钉固定是内踝骨折首选的固定方式，甚至认为没有螺钉搞不定的内踝骨折。今天要和大家介绍一种特殊的内踝骨折，需要用中和钢板进行固定。
内踝骨折的分型示意图
Herscovici 分型
2007 年，美国学者 Herscovici 等在 JBJS（Br）提出一种专门针对内踝骨折的分型：
A：内踝尖端撕脱骨折，大多累及前丘及三角韧带浅层，而深层更偏后部；
B：骨折线位于关节面水平与内踝尖端之间；
C：骨折线与关节面在同一水平；
D：骨折线垂直或斜向内上，多见于旋后内收型损伤。较为少见，存在纵向不稳。
典型的垂直型骨折
内踝内收型损伤，关节面存在塌陷，这是一种严重的损伤，术中需要复位塌陷的关节面
内踝垂直型骨折的手术技巧
推荐的手术方式
复位内踝骨折块之前，需仔细清理骨折端。关节面如存在塌陷，可翻书样将内踝骨折块掀开，暴露并复位关节面、植骨。
两枚克氏针临时固定，在关节线上方 1 cm 水平进针，一前一后，尽量靠前靠后，为钢板置于两枚克氏针之间预留空间
4 孔 1/3 管型钢板，骨折线远近端各两孔，近端采用皮质骨螺钉双皮质固定，注意第 2 枚螺钉应位于骨折线近端 3 mm 处。远端采用 4 mm 部分螺钉松质骨螺钉固定
哪种固定方式更稳定
2006 年，美国学者 Dumigan 等在 JOT 发表一项生物力学研究，从左至右 4 种手术方式分别为：
1. 4 孔 3.5 mm 1/3 管型钢板，骨折线远近端各两枚 3.5 mm 皮质骨螺钉双皮质固定，远端两枚螺钉的置入遵循拉力螺钉原则；
2. 近端 3 枚螺钉，远端 1 枚拉力螺钉，其余与上述相同；
3. 2 枚全螺纹 3.5 mm 皮质骨螺钉及 7 mm 垫片，在关节面上 1 cm 的水平面上平行置入，一前一后相距 1 cm；
4. 与 3 类似，区别在于螺钉采用 4 mm 半螺纹松质骨螺钉。
结果显示，4 组均导致 2 mm 移位时所需的负荷分别为：180.77 N/mm、68.15 N/mm、163.28 N/mm 和 138.77 N/mm。由此可见，中和钢板，远近端各两枚螺钉的固定方式，稳定性最佳。
螺钉固定哪家强
斜向的骨折线，可垂直骨折线置入 2 枚加压螺钉固定
垂直骨折线，单纯 2 枚螺钉的稳定性较差。如果必须选择螺钉固定，推荐在骨折线近端置入一枚皮质骨螺钉，带垫片，双皮质固定，作为阻挡
而对于螺钉固定，哪种方式更可靠，也有学者进行生物力学研究。
美国学者 Ricci 等 2012 年在 JOT 杂志发表的研究显示，部分螺钉单皮质固定的稳定性不如全螺纹双皮质固定。
2012 年，Amanatullah 等在 J Trauma 发表的一项研究显示，水平置入两枚螺钉时，两螺钉的相互关系平行、相交、发散（如上图），生物力学稳定性依次升高。推荐两枚螺钉以发散的方式固定，加压面更广。
虽然单纯的内踝骨折也有通过保守治疗获得良好疗效的报道（Herscovici，2007），但更多的文献还是支持进行手术治疗，尤其对于垂直骨折线的内踝骨折，中和钢板结合加压螺钉的方式更为可取。而 2 枚螺钉固定时，呈「八」字形排列，全螺纹双皮质固定的稳定性最佳。
