高危患者膝下骨折术后仍需预防性抗血栓治疗

2016-06-25 09:15 来源:丁香园 作者:超人也想当好医生
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膝关节以下骨折的患者术后要不要预防性抗血栓治疗呢?

来自加拿大的 Selby 学者等在 2015 年 JOT 杂志上发表一项多中心双盲随机对照研究,比较低分子肝素和安慰剂预防膝下骨折患者术后发生临床意义的静脉血栓栓塞的疗效和安全性(JOT :下肢骨折术后血栓发生率低)。

研究共纳入 265 例有膝关节以下骨折的患者,随机分为实验组和安慰剂组。实验组患者每日皮下注射达肝素钠 5000 单位预防静脉血栓形成,治疗两周后行双小腿近端静脉的多普勒超声检查,术后 3 个月再进行随访。

本次研究评价疗效的终点事件是「有临床意义的静脉血栓栓塞」,即为骨折术后预防性抗血栓 3 个月内发生有症状的静脉血栓栓塞和 2 周内多普勒超声发现的无症状深静脉栓塞。治疗的安全性的结局事件是患者是否并发大出血,观察时间为从预防血栓治疗开始至末次治疗结束后 2 天。

研究结果发现两组患者的 CIVTE 发生率均较低,而且术后 CIVTE 发生率和治疗安全性均未见明显差异。因此,Selby 学者等认为低分子肝素在下肢骨折术后患者中预防深静脉血栓发生的疗效并未明显优于安慰剂。

来自美国的 Milton 学者在 JBJS 上对上述研究进行简短的评论,现编译如下:在该项设计严谨的研究中,作者计算的是 CIVTE 在下肢骨折患者术后的发生率。在美国胸外科 2004 年指南中明确指出不建议对单一下肢骨折患者常规使用药物预防血栓形成,但是仍然有不少学者对这持有不同意见。Selby 学者的研究就很好地支持了这份指南的意见。

Selby 的研究中 CIVTE 发生率仅为 1.9%(肝素组 1.5%,安慰剂组 2.3%),这明显要低于 Lapidus 等的随机对照研究所报道的发生率(安慰剂组 21%,肝素组 28%),但是这些 DVT 事件都是偶然发现的,并不是患者主诉或常规随访发现的。然而,由于这些研究样本量并不大,很难准确表述 CIVTE 的临床特点。

此外,Jameson 学者于 2011 年在 JBJS 报道了足踝手术后发生血栓形成事件的风险因素,研究结果显示切开复位内固定术、Charlson 评分 ≥ 2 分、非胰岛素依赖型糖尿病、COPD、<50 岁和<70 岁均是 VTE 发生的高风险因素。

综合上述研究结果,Milton 认为 Selby 的研究结论太过绝对,认为对部分具有高危血栓因素的膝关节以下骨折患者仍应该考虑药物抗血栓治疗。

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编辑: 刘芳

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