骨科大手术术后易发生静脉血栓栓塞 (Venous Thromboembolism ,VTE)，严重可造成肺栓塞导致死亡。针对「预防骨科大手术后使用抗凝药物预防 VTE 发生」和「骨科大手术后抗凝预防」两大主题，在前两期的采访中，丁香园有幸分别对上海交通大学医学院附属第九人民医院戴尅戎院士和天津医院院长马信龙教授进行了专访。
本期专家访谈，丁香园特别邀请到武汉大学中南医院骨科首席专家蔡林教授针对「骨科术后首次抗凝时间点该如何选择」这一主题，做进一步的访问。
应用 Autar 量表预警骨科大手术患者围手术期 DVT 风险
骨科大手术指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。深静脉血栓（DVT）是骨科手术围手术期常见的并发症。为了使医护人员正确评估 DVT 风险，针对高危患者采取有效地干预措施，降低骨科大手术患者围手术期 DVT 的发生率，武汉大学中南医院自 14 年开始对收治的骨科大手术患者采用 Autar 量表进行 DVT 风险评估。
蔡林教授指出，Autar 量表涵盖了常见的高龄、肥胖、制动、创伤、手术、心脏疾病、恶性肿瘤等发生 DVT 的危险因素，骨盆及下肢创伤、骨盆及腰部以下部位手术、卧床等为高危险项目，Autar 量表评估结果体现了骨科大手术发生 DVT 的高风险，对骨科患者预防 DVT 具有针对性。
但由于这种量表检查过程的复杂性，以及部分医生对于抗凝认识的不高，加上基层医院医疗水平有限，评估后干预措施达不到等多方面因素，应用 Autar 量表进行风险评估的医院并不多，因此蔡教授建议，要加大基层医院的科普与推广，提高术后抗凝意识，以防 DVT 的发生。
采用药物抗凝选择多样 新型口服药安全有效又便捷
预防 DVT 发生，药物治疗选择多样，如低分子肝素皮下注射，口服华法林，以及沙班类为代表的新型口服抗凝药。传统抗凝药虽抗栓效果明确，但其代谢易受食物、药物等因素影响，存在药物起效慢，治疗窗窄，出血风险高，给药不方便，需检测等多种问题。新型口服抗凝药与之相比，有着其独特的优势。
蔡林教授告诉丁香园，新型口服抗凝药，起效快、半衰期短，且药物相互作用小，出血风险低，在不同人群中效应剂量变化小，不需要实验室监测，大大增加了患者依从性，因此安全、有效、使用方便的新型口服抗凝药更加推荐。
此外，蔡林教授也指出，沙班类药新型口服抗凝药由于是进口药，价格昂贵，如果价格更亲民一些，则会创造更多的价值，并可以推广至周边医院，扩大覆盖面。
首次抗凝时机选择很关键
由于术后的渗血是可观测，可控的，但血栓不易观测，且一旦发生后果严重。蔡教授特别强调，术后抗凝一定要找对时机，太早会增加出血风险。根据国内外的指南，推荐术后 12-24 h 期间进行抗凝更为安全可靠。蔡教授表示，ACCP9 指南推荐阿哌沙班作为目前唯一有证据证实可在术后 12 到 24 小时间期间首次给药的新型口服抗凝药，也是出于安全性的考虑。
当被问及对即将更新的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》预测时，蔡教授表示「新版指南有可能会增加阿哌沙班类口服抗凝药，以及物理治疗，加强术前风险评估，并且推荐使用风险评估表」。
加强术后抗凝观念防止 DVT 的发生 需要多方的努力
蔡林教授指出，由于新型口服抗凝药还未完全普及，很多地方医院虽有抗凝的意识，但由于术前评估做的不够，担心术后出血，仍然有在使用中药来抗凝，因为其价格便宜，安全性也相对于肝素等传统抗凝药高。蔡教授认为，术后出血只要及时发现，及时引流，及时停药，其危险性是可以控制的。
随着人口老龄化的发展，加上生活和饮食习惯的改变，很多老人长时间保持一个姿势，身体锻炼与健身活动越来越少，更容易导致静脉血栓的形成。因此要呼吁老年人多参加运动，防止 VTE 的发生。
蔡林教还授呼吁，要改变科室领导的意识，深刻认识发生 VTE 的危害性，了解围手术期抗凝的重要性。否则，一旦 VTE 发生，无法采取有针对性的治疗措施，很有可能错过最佳的抢救时机。
蔡林教授最后也表达了对医学媒体的期许，「医患沟通及教育是临床工作中重要的内容，希望丁香园能成为健康教育的主体，发挥更多的作用」。
