全髋关节置换术（THA）可极大改善患髋功能，提高髋关节失能患者的生活质量。在过去的数十年间，随着THA手术在全世界范围内的推广，假体周围感染（PJI）、死亡等灾难性并发症的发生数量也在随之上升。无数学者和医师均在致力于此类并发症的风险预测研究，他们的研究结果表明高龄、充血性心力衰竭、糖尿病等诸多因素均与上述并发症的高发相关。但遗憾的是，尚无研究能够确定上述高危因素的风险系数和诸因素间是否存在协同和/或叠加效应。所以，在临床实践中，关节外科医师尚无法根据特定患者的身体状态、内科合并症等情况，对PJI和死亡等并发症的发生进行综合性预测，而仅能根据并发症的平均发生率进行推断，其结果存在极大的主观性和极低的可重复性。
近日，来自美国加州大学、Mayo临床中心、麻省总医院的一组医师与Exponent公司合作进行了一项大型研究，通过对全美老年医疗保障计划（Medicare）索赔抽样数据库内在1998年-2009年间接受初次THA的患者资料的统计分析，得出了预测PJI（术后2年内）和死亡（术后90天内）风险的方法，相关结果发表在最近一期的CORR上。
一、病例资料的筛选和提取
本文作者搜索了全美老年医疗保障计划（Medicare）支付案例5%抽样数据库，将1998-2009年间接受初次THA的53252名患者纳入分析，录入了年龄、性别、人种、身高、体重、社会经济地位（SES）、所处地区、进入保障计划的时间等人口基线数据（图1），并提取了在院治疗、门诊复查以及临终关怀等一系列医疗信息，从中获得了PJI（术后2年内）和死亡（术后90天内）等并发症的发生情况以及患者的内科合并症情况（图2）。
图1：应用软件截图，录入患者的人口基线数据。
图2：应用软件截图，录入内科合并症情况。
二、资料的统计和分析
在进行统计分析前，患者的年龄被转化为分层数据，和其他基线数据、内科合并症情况一道作为独立协变量纳入Logisic回归模型，分别计算PJI和死亡的风险系数，并分析了上述变量间的双向交互作用。
三、结果
此组病例中，高血压是最为常见的内科合并症（66%），其后分别是缺血性心脏病（28%）、高胆固醇血症（23%）和心律失常（20%）等（表1）。术后2年内的PJI总体发生率为2.07%(95% CI, 1.66%–2.56%)，术后90天的患者死亡率为1.30%(95% CI, 1.11%–1.53%)。
表1：纳入研究患者的内科合并症统计结果
Logistic回归模型分析显示，年龄在70-74岁的白人女性患者，若存在酗酒、抑郁、电解质紊乱、消化道溃疡、泌尿系感染、类风湿性疾病、术前未纠正的贫血、心肺疾患（心律失常、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、慢性肺病等）和外周血管疾病，初次THA术后2年内发生PJI的风险最高(27.18% [95%CI, 14.66%–44.78%])(图4)。而年龄在65-69岁的白人女性患者，若存在电解质紊乱、偏瘫/截瘫、高血压、甲状腺机能减退、转移瘤、术前未纠正的贫血、心肺疾病（充血性心力衰竭、慢性肺病）、精神疾病（重度精神病、抑郁）、恶性肿瘤和外周血管疾病，术后90天内死亡的风险最高(73.14% [95% CI, 46.86%–89.37%])（图5）。而较低的社会经济地位（SES）可同时增加PJI和死亡的风险。而从总体上看，仅患有高血压和高胆固醇血症、64-69岁的白人男性患者，初次THA后发生PJI(1.08% [95% CI, 0.84–1.38%])和死亡(0.10% [95% CI, 0.06–0.15%])的风险均较低（图6）。
图3A：应用软件使用范例：白人男性，75-79岁，内科合并症包括高血压、肥胖、肺部疾病，初次THA置换术后90天内死亡的几率为3.26%（左侧柱状图红柱），术后2年内发生假体周围感染的几率为3.36%（右侧柱状图），图中蓝色柱表示同年龄、性别和人种患者无内科合并症时发生死亡和PJI的几率，绿色柱为加入Medicare项目的患者的发生几率均值。
图3B：应用软件使用范例：人口基线数据与图3A中相同的患者，合并心律失常、慢性肝病、充血性心力衰竭、缺血性心脏病时，初次THA术后90天内的死亡几率最高（7.86%）；若合并有心律失常、糖尿病和缺血性心脏病时，初次THA后2年内发生PJI的几率最高（3.38%）。
图4：应用软件使用范例：年龄在70-74岁的白人女性患者，若存在酗酒、抑郁、电解质紊乱、消化道溃疡、泌尿系感染、类风湿性疾病、术前未纠正的贫血、心肺疾患（心律失常、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、慢性肺病等）和外周血管疾病，初次THA术后2年内发生PJI的几率最高(27.18% [95%CI, 14.66%–44.78%])。
图5：应用软件使用范例：年龄在65-69岁的白人女性患者，若存在电解质紊乱、偏瘫/截瘫、高血压、甲状腺机能减退、转移瘤、术前未纠正的贫血、心肺疾病（充血性心力衰竭、慢性肺病）、精神疾病（重度精神病、抑郁）、恶性肿瘤和外周血管疾病，术后90天内死亡的几率最高(73.14% [95% CI, 46.86%–89.37%])。
图6：应用软件使用范例：仅患有高血压和高胆固醇血症、64-69岁的白人男性患者，初次THA后发生PJI(1.08% [95% CI, 0.84–1.38%])和死亡(0.10% [95% CI, 0.06–0.15%])的风险均较低。
四、结论 基于上述结果，作者认为：虽然此研究的病例来源较为单一（均为Medicare项目的参加者），此研究结果是否能应用于更为广大的患者群尚待进一步验证，但是此项研究首次将诸多风险因素DE1协同和叠加效应纳入了分析，将更加有利于指导临床工作实践，更有利于对PJI和死亡等严重并发症的发生风险进行个体化预测。同时，必须指出的是，这一结果仅基于对既往数据的分析，随着医疗水平的逐步提升，这一结果必然会发生一定程度的变化，所以此领域的研究需要持续性关注。
