对严重肢体创伤的患者而言，肢体固定可以为治疗提供便利。高能量创伤往往可导致肢体皮肤，骨骼，肌肉，血管，神经等出现严重损伤（图1），而肢体的牢靠固定可以为患者从急性期到重建期提供良好的过渡。严重肢体创伤疾病本身要求肢体固定技术可在复杂条件下较短时间内完成而对患者病情稳定后的后续处置不产生影响，本文就严重肢体开放性损伤的外固定技术进行阐述，而为了全面的分析问题，将钢板和髓内钉固定方法也纳入研究。
图1：螺旋形肢体创伤。
围手术期交流
对多发伤患者进行处置时不同科别的医生交流非常重要。每一位医生在操作之前必需确保患者情况在耐受手术介入的安全范围之内。在患肢固定前和血管外科及整形外科医生进行后续手术治疗方案的交流有利于术中固定装置的正确放置以减少后期继续治疗过程中出现的固定装置阻挡手术视野的翻修。
早期创口处理
在应用任何骨骼固定系统之前都必需首先对皮肤和软组织进行清创。每位创伤外科医生都必需确保创口清创彻底。作者推荐对所有伤口按顺时针或逆时针方向清创，确保不会遗漏，清创彻底的标准时在清创区域内可见健康组织。若患者创面感染较为严重，则在24或48小时后再次进行清创（图2A,B）直至创口干净。对预计需要反复清创的患者，外固定架是最合适的一种骨骼固定装置，改装置在后期清创过程中不会造成清创视野的遮挡。使用VSD装置可以组织内液体渗出，改善血供，减少创口面积等，尽管外固定架针道口部位比较难以密封，但通过许多方法可以克服这个问题。
图2：开放性髌骨及远端股骨损伤，A图清创前；B图清创后
适应症
钢板内固定
在进行开放损伤的患肢中，钢板内固定很少使用，因为其应用条件非常苛刻：创面必需干洁无污染；钢板置入后软组织可完全覆盖；在手术过程中不能进一步损伤皮肤。
有非常少数情况，钢板放置在皮下或皮肤外，如某些情况下断端已经得到坚强的复位或低强度的固定可为组织恢复提供便利（图3A-E）。
图3：使用锁定钢板进行皮下外固定。A图软组织水肿和挫伤严重，不能切开复位；B图经皮放置锁定钢板维持复位；C图组织水肿和挫伤消退；D图X线示股骨远端锁定钢板皮下固定；E图改为内固定后前后位X片。
髓内钉
髓内钉主要应用在骨干部位骨折合并周围软组织损伤，髓内钉使用后软组织可完全覆盖的情况下。髓内钉固定的优势是确定性固定，感染概率在可接受范围内。
外固定
急性开放性肢体损伤早期使用外固定进行固定有两种情况：第一，创伤控制需要；第二单发的肢体严重创伤。在上述两种情况下，外固定的原则是相同的，但应用的急迫性有区别。
在多发性创伤的患者中应用外固定架进行肢体固定优势明显（表1）。
在更多的情况下，外固定架只是作为一种临时性固定方法，在患肢软组织创伤或水肿恢复后可拆除外固定架进行确定性的内固定治疗。
表1：多发性创伤患者外固定应用指征
严重肢体创伤的外固定技术
外固定是目前严重肢体创伤早期固定的主流方法。改方法可以维持断端对位、肢端长度等。但该技术也存在部分缺点（表2）。
表2：外固定的缺点
在置入外固定针之前，需对肢体的血管，神经，肌肉等解剖有所熟悉，以避免损伤邻近血管及神经结构。
外固定架的针道一般放置在损伤区域之外，以尽量减少对软组织的干扰。放置在伤口内的外固定架针道有许多不利点：放置在创口内的外固定针更加容易产生细菌定植，造成深部组织感染；在创口区域内放置外固定针会加重软组织损伤；更重要的是在该区域内置入外固定针，细菌通过针道进入骨髓腔，可能带来后续内固定钢板感染问题。在患者病情稳定后外固定架可更改为内固定或直接作为终极治疗（图4A-C）。
图4：枪击伤。A图外固定后；B图微创钢板置入术；C图，骨折在无植骨下形成骨桥愈合。
下肢的外固定通常使用Schantz针，通常在股骨及胫骨上各置入两枚针就可获得牢靠的固定（图5）。而对不同的长骨，其所需要的针的直径也不尽相同（表3）。合理的外固定针置入技术可以有效的减少软组织损伤和骨热性坏死的发生。
图5：胫骨外固定架
表3：不同部位外固定针合适的直径
总结
严重肢体创伤后的肢端稳定和复位可以改善患肢的血流供应，减少额外损伤，控制患肢疼痛。和夹板相比，可以改善患肢创伤部位的视野。应当作为急性开放性肢体创伤创伤控制的主流处置措施。
