最近，加拿大学者Burnett RSJ等系统复习了近十年有关导航TKA的相关英语文献，以了解现有文献资料是否表明与传统TKA技术相比，导航TKA技术是否能带来更好的长期功能改善并降低术后翻修率。相关结果发表于最近一期CORR上。
Burnett RSJ等以“全膝关节置换（total knee arthroplasty）”、“导航（navigation）”、“计算机辅助（computer assisted）”、以及“并发症（complications）”为关键词，检索了过去10年中以公开发表的英文文献，找出涉及导航TKA技术的文献资料，包括相关荟萃分析研究的结果。对这些文献资料所涉及的研究变量，如：冠状位假体（下肢）力线、临床评分、费用、患者满意度、假体组分的轴向旋转度、膝关节前后及侧方稳定性、并发症、以及假体的长期生存率等进行研究，并比较了导航TKA和传统TKA技术下这些变量的异同。
表1 近几年有关导航TKA和传统TKA术后临床疗效及影像结果的随机对照研究一览
研究结果发现：
1、尽管多数研究提示使用导航TKA技术比传统TKA技术能获得更好的下肢力线及假体位置，但也有研究结果认为两种手术技术的临床疗效、关节功能以及影像结果等几个方面均无明显差异；最近的荟萃分析和随机对照临床研究（RCTs）显示出相互矛盾的结果。这可能与研究设计及资料收集的偏差、多数研究的证据等级较低且样本量较小、术后随访时间相对较短、使用导航设备时会经历的学习曲线等多种因素相关；
2、一项术后随访期限达5年的RCT研究结果显示，尽管影像结果显示以导航TKA技术进行的病例在冠状位、矢状位、以及轴位力线均较以传统技术进行的病例更好，但临床结果、关节功能评分、生存质量、患者满意度等各方面均无明显差异；也有研究显示尽管术中测量显示下肢力线满意，但术后随访却发现部分病例下肢力线偏离正常范围；此外，由于导航TKA技术未充分考虑股骨本身的弯曲变异，这导致部分病例冠状位力线良好，但矢状位上股骨假体被安放于过屈位；而且导航TKA技术的手术操作时间更长；
3、假体的轴向旋转程度以及与此相关的髌股轨迹，以及术后关节间隙水平的改变也是影响术后膝关节功能的重要因素，但到目前为止，仅有很少研究对导航TKA技术对这些因素的影响。主要原因在于对轴向旋转程度的研究需要进行CT扫描等更为复杂的手段，而且术后CT扫描时体位与术中情况的差异导致评估困难甚至可能造成较大的误差。相关研究结果对这一问题的结论同样相互矛盾；
4、导航TKA的应用会伴有费用的显著增加，包括购置设备的初始费用、人员培训、软件、设备维护及升级、以及手术时间增加、学习曲线、相关并发症和影像检查等相关费用，均是需要考虑的；更为重要的是，病例数多的医师（医院）的大量病例有利于降低平均费用从而利于推广，但他们往往使用传统TKA技术即能在大多数病例获得良好的下肢力线和假体位置以及术后疗效，因此并不一定需要导航技术，而与之相反的是病例数少的医师（医院）由于采用传统技术获得良好效果的可能性更低，因此导航技术对其有明显的好处，但病例数的不足必然不利于相关费用的分摊从而不利于推广。这样的费效比不足的矛盾是现实中难以解决的困难；而且定制TKA技术的出现及发展使得导航TKA的优势不再明显；
5、导航TKA术中需要在股骨和胫骨上安放参考定位导针，而拔除导针后的钉孔可能导致术后骨折的发生；而且一些研究也表明，导航TKA理论上因为避免使用髓内定位杆而降低脂肪栓塞等并发症的发生率与传统TKA并无明显差异.
图1 65岁女性患者，导航TKA术后6月出现大腿下段疼痛，常规前后位（A）及侧位（B）X片检查未见确切异常。但股骨全长X片（C-D）则显示股骨下段原定位钉孔周围出现骨膜反应；两周后该病例发生经原定位钉孔的股骨下段横型骨折（E），予以逆行髓内钉固定（F-G）。
通过上述研究，Burnett RSJ等认为由于目前相关资料的相对缺乏以及相互矛盾，因此对于导航TKA技术理论上的优势需要谨慎对待。在确定可以推广导航TKA技术之前，还需要更长时限的术后随访研究进一步明确导航TKA技术对术后疗效的优势并尽可能降低相关费用等。另一方面，随着研究的进一步深入，导航TKA技术可能还会显示出目前还未认识到的优势。
【编者按】全膝关节置换（TKA）是治疗严重膝关节病变的重要方式，它能有效地缓解疼痛并改善膝关节功能。但TKA能获得良好的疗效和生存率的重要前提条件之一是在术中得到良好的下肢力线和假体安放位置。如果假体位置安放及下肢力线恢复欠佳，就会导致膝关节功能恢复不良并可能带来较高的翻修率。此前人们通常认为TKA术后理想的下肢力线应在正常的±3o范围内，而利用传统的TKA导向器及判定方法能在大约75%的病例中获得这个理想的术后下肢力线。
为了进一步提高TKA术后下肢力线恢复至理想范围内的比例，人们在1997年开始首次在临床工作中引入了计算机导航辅助TKA的方法，并在接下来的时间里得到了迅速的发展。尽管导航TKA技术在早期被认为是膝关节外畸形病例的有用工具，但随后的发展使得人们也将其应用在了畸形程度较轻的常规TKA病例。人们希望导航TKA技术的使用能使TKA术后影像检查所显示的下肢力线偏离理想范围病例的比例减少，从而提高TKA术后患者的临床疗效、影像结果以及功能评分。尽管已经有不少研究提示导航辅助TKA确实有助于减少术后影像测量发现的下肢力线偏离理想范围病例的比例，而且该技术的支持者也认为其有助于提高术后功能评分结果、能提高假体生存率并降低翻修率。
到目前为止，多数相关研究都是小样本研究并且证据等级较低。此外，尚无充分证据表明偏离理想范围比例的降低并不同时伴随膝关节功能、生存质量以及假体生存率的提高。并且导航TKA技术还伴随有特定的并发症、花费较高、手术时间较长等缺点。因此，导航TKA技术的使用是否具有良好的费效比还是需要进一步深入探讨的。
