月骨周围损伤是一种较为复杂的腕关节损伤，有时候在临床会被忽视或漏诊。切开复位内固定是治疗这类损伤的一种有效方法。然而，对慢性月骨周围损伤而言，其切开复位内固定的功能效果却少有临床研究报道。近日，埃及开罗Al Azhar大学医院骨科Abdel Hakim A. Massoud, MD等实施针对这一问题实施了一项临床观察研究，相关研究结果发表于近期出版的《美国手外科杂志》。
1998年至2007年间，作者共治疗慢性月骨周围损伤患者24例，其中接受近排腕骨切除或有限腕关节融合术的5例患者排除在该研究之外，另外19例采用切开复位内固定治疗的患者纳入本研究。从损伤到手术的平均时间为29周，所有患者均为男性，平均年龄为27岁。所有患者中，13例为骨折脱位（1组，大弧区损伤），其中11例为经舟骨脱位，2例为经舟骨和头状骨骨折脱位；另外6例为月骨周围脱位（2组，小弧区损伤）。
在切开复位手术中，12例患者采用背侧入路，7例采用掌背侧联合入路。小弧区损伤或单纯腕关节脱位的病例需采用联合入路实施手术。7例采用掌侧入路的患者中，5例术前存在腕管综合征症状。所有7例掌侧显露患者均通过延伸切口实施了腕管松解。对3例舟骨和2例头状骨采用科氏针实施了内固定，10例舟骨骨折采用Herbert螺钉实施固定。
背侧入路手术采用腕背侧纵行直切口，松解、牵开拇长伸肌腱之后，桡骨远端骨膜下掀起第2、4背侧间室。扩大显露撕裂的腕背侧关节囊，注意保护关节囊边缘以便其最后关闭。采用1枚钝性骨膜起子松解头状骨头部粘连组织。对于存在舟骨骨折的病例，也采用骨膜起子经骨折的舟骨对掌侧的粘连组织进行松解。术中发现，对于大弧区损伤病例，采用单纯背侧入路足以实现满意的手术暴露。
对于月骨掌侧脱位或小弧区损伤病例需附加掌侧入路实施手术显露。对于这些病例，首先并不试行复位，待经腕管入路获得掌侧粘连松解后再行损伤复位。打开腕管后，将屈肌腱和正中神经牵向桡侧，显露掌侧关节囊及掌侧移位的月骨。细致地扩大显露撕裂的腕掌侧关节囊，避免对来自掌侧桡月韧带的月骨血供造成损伤。纵向牵开实施复位操作，在关节中采用1枚小Hohmann拉钩从背侧向掌侧撑起月骨，抬起头状骨，完成小弧区损伤复位。应细致实施复位操作以避免损伤头状骨头部的关节软骨（图1）。
图1.Hohmann拉钩辅助复位。
重建腕骨排列对线，采用科氏针进行关节固定。如果存在月-三角骨间韧带损伤脱位，复位后进行关节固定。术中作者对10例舟骨骨折复位后采用Herbert螺钉对其进行内固定，另有3例采用科氏针进行固定（图2-5）。另外，对于2例头状骨也采用科氏针进行了内固定。术中发现，小弧区损伤病例存在显著的关节内粘连。作者考虑这些粘连组织有助于术后腕关节稳定性的维持，但会导致关节僵硬。因此，未对关节内固有韧带实施修复或重建。相比单纯脱位损伤，在技术上月骨周围骨折脱位的复位更为容易（图6-8）。
图2.经舟骨及头状骨慢性月骨周围骨折脱位患者的术前正（A）、侧位（B）X线片。
图3.经背侧切口手术复位固定经舟骨及头状骨慢性月骨周围骨折脱位的术中图片。A.复位前可见头状骨骨折脱位（箭头所指）。B.复位后舟状骨采用Herbert螺钉固定，舟状骨近端可见螺钉头。
图4.同一病例的术后正（A）、侧位（B）X线片。
图5.同一病例的术后CT扫描图像可见舟骨内固定螺钉。
图6.慢性月骨周围脱位患者的术前正（A）、侧位（B）X线片。
图7.经掌侧入路显露慢性月骨周围脱位。
图8.同一病例的术后正（A）、侧位（B）X线片。
术后腕部人字石膏固定6周。对于月骨周围脱位病例，取下固定石膏和固定针后即开始进行手部功能锻炼。如患者存在腕骨骨折，需通过X线片证实骨折愈合后方可取下固定石膏（平均18周；范围，7-23周）。骨性愈合标准为X线片上桥接骨小梁至少通过骨折部位的50%，CT扫描图像上3层的骨小梁连接超过50%。
术后平均随访时间为58个月。所有腕骨骨折平均愈合时间为18个月。在最终随访中，休息、日常活动及体力劳动状态下的平均视觉模拟疼痛评分（visual analog scale，总分为20分）分别为0, 2, 3，组间差异无统计学意义。损伤侧平均腕关节主动屈、伸活动度分别为健侧的39%和52%，平均握力为健侧的87%。根据Mayo腕关节评分系统，所有患者中58%的病例（1组占69%，2组占33%）效果优良。共有18例患者恢复到原有工作活动水平，其中14例患者(74%)感觉非常满意。没有要求二次手术患者。
表1.1组（大弧区损伤）与2组（小弧区损伤）病例间最终随访的疼痛评分结果比较
根据研究结果，作者认为，慢性月骨周围损伤患者采用切开复位内固定治疗临床效果令人满意，小弧区损伤的患者其手术治疗的成功率更低，存在难复性脱位或重要关节内损伤的患者常需要实施腕关节补救性手术。
小弧区仅包括月骨周围，大弧区波及舟、头、钩、三角骨等
1期仅仅限于舟月韧带；
2期发展至桡舟头韧带腕中部分，或者表现为舟（头状）骨骨折等大弧区损伤；
3期发展至月--三角骨间韧带和尺--三角骨间韧带断裂；
4期发展至桡舟月三角韧带断裂，月骨掌侧脱位。
Functional Outcome of Open Reduction of Chronic Perilunate Injuries
