髋关节置换是治疗老年髋部脆性移位骨折的方式之一。近来人们提倡对受到此种创伤的老年患者中的一部分“适宜”病例进行全髋关节置换。英国国家髋部骨折数据库所登记的相关资料显示：目前英国髋部骨折中有46%的病例是股骨颈囊内移位性骨折，而其中92%是以髋关节置换进行处理的，包括12.5%的全髋关节置换（这部分病例占所有全髋关节置换的5.75%）。但到目前为止，尚有许多相关问题没有确切答案，如：什么是“适宜”的病例？固定假体的最好方法是哪种？股骨头假体的最佳直径是多大？最佳的界面组合是什么？最好的手术入路是哪种？等。本文旨在通过文献复习调查目前涉及上述问题的相关证据，从而明确THR在这类病例治疗中的价值。
本文复习的文献共包括8项随机对照研究（RCTs），以及前瞻性和回顾性研究的荟萃分析。尽管在世界范围内髋部骨折病例的数量均上升趋势，但相关研究文献涉及到的病例数量非常之少，该8项RCTs研究仅仅报道了1500例病例。由于对病例的纳入和排除标准问题可能造成相关研究结果的偏倚，不同的研究通常报道了不同的疗效结果且随访时间长短不一。此外，人们也认识到如果对这类病例采用THR方式治疗那么其初始花费会明显高于其它治疗方式（如内固定或半髋置换，HA），但很多研究都没有包括任何卫生经济学或费效比方面的分析。
8项RCTs研究比较了THR和其它治疗方式处理包括股骨颈骨折在内的髋部脆性骨折病例的结果。均提示THR较半髋置换处理的病例功能恢复更好，其行走距离分别为2.23英里和1.09英里，能独立行走病例的比例分别为57%和41%；同时THR组病例和HA组病例术后HHS评分结果分别为80-87分和55-79分。此外，这些文献报道THA组术后再手术的病例低于HA组，但髋关节脱位比例更高（0-20%）且手术时间略长。8项研究中有7项的结果均支持对这类病例予以THR治疗。但只有1项研究进行了卫生经济学分析，结果显示与其它处理方式相比（包括翻修手术在内），THR的效费比更好。这也是在英国及其它一些国家将THR作为这类病例（但患者伤前能独立活动、无认知障碍、并且身体状况良好可以耐受麻醉及手术）的治疗选择。但需要强调的是要关注这些研究的纳入和排除标准。虽然所有这些研究都排除了那些存在认知障碍或身体状况不佳（如此前存在关节炎病变、无法独立活动、以及不能耐受手术者）的病例，但只有一项研究将90岁以上的病例纳入了研究。其它研究纳入的病例虽然平均年龄为65岁（60-90岁），但高龄患者比例明显低于年轻患者。这提示上述研究可能存在病例选择的偏倚而纳入了更多的年轻病例。
另一需要解决的问题是，哪种假体固定方式更加合理？目前对于完全采用骨水泥固定还是非骨水泥固定还是混合型固定方式仍然存在较大的争议。尽管人们对那些存在合并症的髋部骨折病例中使用骨水泥固定有较大的顾虑，但这可能并不适用于判断哪些病例是接受THR的“适宜”病例。此外，最近有一项研究报道髋部骨折病例行关节置换时，与非骨水泥固定相比，骨水泥固定病例的死亡率更低，且术后行走距离更长、髋部疼痛更轻、术后翻修率更低。英国国家关节置换登记系统（NJR）记录的1302例因髋部骨折而接受THR治疗的病例中，术后5年随访结果显示非骨水泥固定病例的翻修率为4.1%，混合固定病例为2.2%，而骨水泥固定病例仅为0.9%。该结果与另一项针对70岁以上髋关节炎患者行THR治疗的研究结果一致，即骨水泥固定病例的翻修率更低。对采用现代非骨水泥技术固定的THR病例的评估结果显示，假体周围骨折和假体下沉率高于6%。由于大部分RCT研究仅仅报道了全骨水泥型假体的结果，因此更需要针对这种固定技术进行相应的评估。目前还缺乏直接比较现代骨水泥型和非骨水泥型假体应用结果的文献资料。
对THR治疗髋部脆性骨折的主要担心包括术后关节脱位，文献报道其比例介于0-20%。该比例可能受到股骨头直径、患者本身特性以及手术入路等几方面因素的影响。2项RCT研究常规采用28mm直径股骨头假体，但目前有更多研究倾向于选择更大直径的股骨头。在髋关节炎病例中使用36mm及以上大直径股骨头行THR后髋关节脱位的发生率降低。与此相对的是，一些经验丰富的关节外科医师却报道在髋部骨折病例行大直径股骨头THR后髋关节脱位率可高达6.7%。加大股骨头直径也会随之增加费用，术中安装时可能更加困难，同时也不清楚其使用是否会真正带来更好的疗效并降低髋关节脱位及翻修率。最近另一项研究的结果显示在214例患者采用双动型臼杯置换术后髋关节脱位率仅1.4%，但这尚需要进一步的研究予以证实。在这一类病例中也可考虑采用硬质关节界面，如陶瓷型界面组合。但是尽管该界面组合相对适用于这一类病例，但他们对术后的关节功能要求相对较低，而且RCT研究结果显示其术后10年死亡率介于30-50%，术后13年时更高达80-90%。考虑到大多数标准型假体的寿命完全能达到患者预期寿命的要求，因此可能并无必要在这类病例中使用价格更高的陶瓷假体。
针对手术入路也还存在明显争议，目前最常用的两种入路为后方入路和前外侧入路。虽然每一种手术入路的风险和好处各不相同，但普遍认为后方入路术后发生关节脱位的风险更高，而对急性损伤进行THR后发生脱位的风险还会进一步增高。8项RCT研究中有4项只使用前外侧入路，相应地其术后关节脱位率为0-7.5%，而其它RCT研究则显示后方入路手术后的髋关节脱位率介于5.8-20%。其它对包括THR和HA病例的回顾性研究结果与此相似。此外，英国NJR的分析证实经后方入路术后3年翻修率为3.5%，而经前外侧入路术后3年的翻修率仅为1.3%。根据这样的结果，目前在英国全国范围内作出了支持对髋部骨折病例通过前外侧入路行关节置换的推荐。
临床实践不仅需要循证医学的证据指导，而且需要根据患者的具体情况进行调整。一项针对81例老年髋部骨折的年龄匹配病例的调查结果显示，在充分了解半髋置换和全髋置换各自的优缺点后，93%的患者更愿意选择THR。
老年性髋部骨折通常是由低能量跌伤（通常仅仅是由站立位跌倒）引起的脆性骨折，要想获得良好的治疗和康复，需要对其进行一系列复杂的处置，而恰当的手术治疗仅仅是其中的一个重要组成部分。在老年人群中，更重要的是需要注意评估骨骼质量并防止意外跌倒，从而尽可能避免发生髋部脆性骨折。
总之，在处理股骨近端移位性囊内骨折的时候，有充分的证据支持对那部分不伴认知障碍并且伤前能独立行走的适宜病例予以THR治疗。通过前外侧入路置入骨水泥型假体可能获得更好的疗效。但目前并不清楚可以接受THR治疗的年龄上限，或者说如何来确定哪些病例是“适宜”THR的。只要应用得当，THR可以被认为是处理髋部骨折的费效比更好的方式。尽管涉及髋关节炎病例THR的报道可协助选择恰当的关节界面和股骨头直径，但仍应注意创伤病例术后发生关节脱位的风险更高。仍不清楚大直径股骨头假体是否有助于降低关节脱位率。今后的研究均应该将卫生经济学和费效比分析作为疗效评价的一部分，包括评估患者术后的生存质量。
