距骨骨折罕见，占全身骨折的不到 2.5%。一般由高能量性损伤所致。绝大多数报道为病例分析，证据级别为 4 级。解剖上，距骨与胫骨关节面、内踝、腓骨远端、足舟骨及跟骨两个面同时构成关节。此外，距骨表面大部分都有关节软骨覆盖，距骨关节面损伤后常会发生创伤性关节炎，这往往是导致关节疼痛僵硬的主要原因。
距骨骨折无论发生在关节内还是关节外都会影响踝关节轴线，进而影响关节动度，甚至还会影响后足及中足功能。另外，创伤所致的距骨骨折，尤其是距骨颈移位骨折极易损伤距骨血供，有可能导致骨坏死。
鉴于距骨的形态及位置很特殊，所以距骨骨折后往往会产生各种并发症，严重影响踝关节及足的活动，而且距骨骨折较为细小，临床上若仅通过平片观察，很有可能漏诊。但是此前学界还没有对距骨骨折的表现及治疗进行过系统报道。
美国凯斯西储大学的 Valier 在 JOT 杂志上发表文章，详细论述了距骨骨折，特别是距骨颈骨折的治疗，还推荐了不同类型的距骨骨折的最佳治疗方案。
距骨颈及距骨体骨折
治疗距骨颈及距骨体骨折，首先要复位关节，使关节轴线处于正常的位置；接着应牢固固定骨折直至愈合。理想的治疗还应根据患者骨折及内固定强度及软组织损伤情况及早进行功能锻炼来将关节僵硬控制至最低。要想获得好的疗效，首先应明确诊断。一般的距骨骨折可通过踝关节及足部平片诊断，而对于细小的骨折则需进行 CT 检查来进一步明确骨折的位置及形态等。
学界对距骨颈骨折一般采用 Hawkins 分型：I 型为无移位性骨折；II(A) 型为骨折松动；II(B) 型为移位性骨折；III 型为移位性骨折伴胫距关节脱位；IV 型骨折为移位性骨折伴距下关节脱位。骨坏死多继发于移位性骨折，因为移位性骨折很容易损伤距骨体血供。
距骨体或距骨颈骨折还很容易损伤软组织，开放骨折常见，占所有损伤的 20% 到 25%，骨折发生后应急诊清创。即便是闭合性骨折，其严重的水肿也可导致脱套伤，从而增加感染及其它并发症的风险。骨折后及时复位会最大限度的减轻软组织损伤。
距骨骨折的患者应先在急诊试行闭合复位，闭合复位失败者，则应及早手术。对于 III 型及 IV 型距骨骨折，其闭合复位的可能性较小。
对于距骨头、距骨颈骨折无移位者，无法行走的患者或者不能耐受手术的患者可采用非手术治疗。非手术治疗通常先采用夹板固定，接着再用短腿石膏固定数周直至骨折愈合。然而，临床上真正适合使用非手术治疗的患者很少，还是以手术直视下切开复位内固定为主，并且骨折要完全达到解剖复位。
手术时，采取前方内外侧双切口入路能最大程度显露距骨颈及距骨体前方，从而更好的看清骨折部及方便手术操作。虽然没有证据证明前方内外侧入路会增加骨坏死的风险，但是为了保护距骨血供，手术时应该避免从前方切开距骨颈，还应保护三角韧带。
临床上还常见单侧内踝骨折，观察后发现内踝在骨折后会向下方翻折，从而更好地显露距骨体内侧面。因此，在手术治疗距骨体骨折时，为了更好地显露距骨体，有时需切断内踝（如图 1）。手术先用克氏针复位距骨颈及距骨体，并进行临时固定。然后在透视下确认骨折已在最佳的解剖位置上复位。
图 1 切断内踝后能更好地显露距骨体的后内侧面。A 在内踝前方切开关节囊以保护三角韧带，术中发现软骨损伤碎块；B 切断内踝后朝前下方翻折
术中常见的错误是看不清距骨颈内侧和背侧是否存在碎骨块，如果固定骨折遗漏将导致术后出现足外翻及背伸畸形，采用前外侧入路、复位后仔细检查对位情况可减少该错误的发生。多数高能量性损伤所致的距骨骨折都会产生碎骨块，使得骨折复位后在距骨内侧及背侧皮质上仍有缺损，有需要时可植骨填补，以增加骨的强度。
此后，使用微型植入物进行确切固定能使固定更加牢靠，还能减少术后畸形（如图 2）。使用 2.0 mm或 2.4 mm 圆头微螺钉可有效固定骨软骨块，对距骨顶端骨折尤为有效。这种螺钉在钻入关节软骨后，其扁平的头端不会在关节面上形成突起。术后推荐使用夹板固定，以促进软组织愈合。在手术创口愈合后即可进行功能锻炼。术后 3 个月后方可负重。
图 2 某 25 岁男患者，车祸致距骨骨折。A、B 术前平片；C、D 临时固定后透视所见；E 经内踝骨折进入距骨进行固定；F 确切固定后透视所见
临时固定后，应该根据患者周围软组织的损伤情况决定对骨折实施确切固定的时间。术后早期的并发症有创面不愈合、皮肤组织坏死及感染等。据统计，立即进行确切固定的患者中有 77% 出现上述并发症。而择期再进行确切固定，出现上述并发症的比例则低得多，大致在 2% 到 10% 之间。
此前认为，及早进行确切固定能促进距骨体血管再生，减少骨坏死。但新近的研究却发现骨坏死是否发生与确切固定的早晚无关。原因在于距骨后方的血液供应足以维持其需要。
尽管在距骨体及距骨颈骨折后早期及晚期并发症常见，但是经过及时的复位和抗感染，以及对开放性骨折及早清创就能最大限度减少此类并发症的发生。确切固定应该等到肿胀消退后进行，一般在临时固定手术后 1 到 3 周进行为宜。
距骨体及距骨颈骨折后很少发生骨不连，畸形愈合多见。畸形愈合可引起疼痛，影响关节活动甚至引发骨性关节炎。临床若单靠平片观察，很容易漏诊。骨折所致关节脱位越严重者，其骨坏死的风险越高。骨坏死尤其多见于开放性骨折。若在平片上看到距骨体密度显著高于周围组织，往往提示骨坏死。约有半数骨坏死早期征象的患者，将可通过距骨体血管重建，避免了距骨顶部坍塌。此过程常见于伤后 2 年。
距骨颈骨折后最常发生的并发症是创伤性关节炎，而此症在距骨体骨折后几乎 100% 会发生。在理想情况下，仔细选择手术时间，同时注意手术操作可避免大部分因骨折直接损伤以外所致的其他并发症。
距骨外侧突及后突骨折
距骨外侧突及后突骨折通常由高能量损伤所致。由于骨折很细小，难以在平片上察觉，因而很容易被漏诊。典型的外侧突骨折多见于滑雪时受伤。若细看平片，通常可在踝关节正位片及 45°内斜位片上看到侧突骨折，在足部侧位片上看到后突骨折。
CT 检查的重要价值在于其能明确骨折的形态从而指导治疗方案的选择。对于细小且无移位的骨折，只需固定一段时间同时让患肢不负重即可。但骨折移位大于 2 mm 者则需手术治疗。手术中应当切除细小且无重建意义的骨块，而对较大的骨块则需进行内固定。
治疗外侧突骨折，常在腓骨远端外踝尖处沿第四跖骨长轴做切口。为充分显露距下关节面以及对距骨体下面的骨折进行治疗，切口应尽量往远端延伸。术中为了显露外侧突，应使趾短伸肌起点上抬。顺完整的距骨颈向远端分离，即可复位骨皮质。做前外侧切口时，应沿着第四跖骨长轴方向，切口范围应直至腓骨远端前缘。
当距骨体或同侧胫骨远端同时有骨折时，切开应平行于腓骨长轴向腓骨远端前缘再延长 1 cm。术中应切开胫距关节囊，以充分显露距骨外侧顶部及外侧突。由冲击力造成的骨折通常位于胫距关节及距下关节的外侧。手术时应注意检查并切除距骨及跟骨上残存的骨及软骨碎片，特别要注意距下关节处会松动的骨软骨块，这通常可由平片确诊，但 CT 检查及术中直接检查更为可靠（如图 3）。
图 3 A、B 踝关节正、侧位片，可见距骨外侧突骨折；C、D CT 重建图像；E、F 外侧突骨折内固定术后 3 个月复查踝关节正侧位片
治疗后突骨折时，一般让患者采取仰卧或俯卧位，使用后内侧入路显露骨折。患者仰卧时，应在其对策髋部下放置一软垫，这样可使患侧髋外旋并使得踝及足部朝向手术者。手术入路应取在肌腱内侧缘及内踝后缘之间。
根据骨折位置的不同，深部切口的位置可选在趾长屈肌肌腱后方或踇长屈肌肌腱前方，此处的关节囊较硬，为显露后内侧突，应使用锋利的刀片切开关节囊。此类骨折应立即复位，此后用细小螺钉固定（如图 4）。术后软组织肿胀消退至一定程度时便可进行功能锻炼，术后两个月内，患者应免于负重。
图 4 后骨折内固定
新近报道指，有小部分后突或外侧突骨折患者在术后出现了骨不连。大部分的患者术后会有轻中度的关节僵硬及疼痛，此类患者的平片上常可看到距下关节轻度退变。后突骨折及外侧突骨折术后不太可能发生严重的创伤性关节炎。
距骨头骨折
单纯的距骨头骨折较少见。临床上，距骨头骨折多因为距下关节脱位后剪力损伤关节所致。此种类型骨折同样容易漏诊。足部正侧位及斜位平片结合 CT 检查能较为准确的判断距骨头骨折。
为了尽量维持中足功能，对距骨头骨折应进行切开复位内固定。手术常在胫骨前肌肌腱、胫骨后肌肌腱与足舟骨远端之间以前内侧入路显露骨折。为了更好显露骨折部位，术中切开舟距关节囊后应在骨膜下向背侧及跖侧分离肌腱。因为足舟骨内侧缘较为隆起，术中应使用咬骨钳剪断后方可更好的复位及固定骨折。临时固定时可将克氏针垂直骨折线钉入，此后再使用 2.0 mm或 2.4 mm 细螺钉在原位精确固定。
术后 2 到 3 周可进行功能锻炼，术后 2 月，骨折愈合后患肢方可负重。多数患者在术后会出现短暂性的轻度关节僵硬。距骨头骨折术后较少发生严重的创伤性关节炎及骨坏死。若距骨头塌陷。则应去除突起物并将骨软骨面打磨平整。术后可调整运动方式、用药或关节矫形来减轻足部疼痛。
总之，距骨骨折虽然少见，但发生后往往导致严重的并发症，从而影响关节活动。发生距骨骨折后应及时复位，对于移位性骨折，在软组织损伤情况尚可时应及时手术切开及进行内固定。治疗距骨骨折时，应尽量恢复踝关节及后足的功能。
