关节镜下肩袖修复是最常见的肩部手术之一，过去20年里,大量文献证实，其成本效益远优于开放修复手术。但最近的一些研究开始对此提出质疑，认为传统的关节镜下单排固定技术无法获得令人满意的固定强度和修复的完整性。新的双排固定修复技术可创建更大的腱-骨接触面积，从而更完美地解剖重建肩袖止点。体外研究证实，双排修复具有更佳的生物力学特性。而临床研究数据也表明，与传统技术相比，双排固定术后的肩袖再撕裂率更低。但由于没有进一步的临床研究证据支持双排固定技术可获得更高的组织愈合率和更佳的关节功能恢复，使双排固定技术的优势更多停留在理论上。另一方面，与单排修复相比，双排固定修复需要更多的内植物并花费更长的手术时间，这些因素均可导致治疗费用的直线上升。
这样就引出了一个新的话题，即“单排或双排修复肩袖损伤，何种术式更具费效比？” 近日，来自美国的一个研究小组通过费效模型和治疗决策模型对上述2种肩袖修复术式进行了比较，相关内容发表于最近出版的JBJS（Am）上。
共有52485名患者被纳入分析，平均年龄56岁，男性患者比例为56.6%，均为肩袖撕裂而适于接受关节镜下重建修复的患者。按照撕裂部位的大小，将其分为小或中撕裂组（＜3cm）和大或巨大撕裂组（≥3cm）。所有患者的治疗费用均按照直接医疗消费进行计算（包括在院和术后复查及康复的费用），成本/费用比例统一设定为0.63%。治疗效应指标为OALY（质量修正生命年）。按照“费用/OALY"之差确定双排修复的费效比增幅，若费效比增幅＜100000美元/QALY,则认为双排修复具有更高的成本效益。
图1 ＜3cm肩袖损伤患者的治疗决策树简图。（Retear：再撕裂；improved/seek care：症状改善，但需要继续治疗；symptomatic：有残留症状；asymptomatic：无症状。本研究中均是按照此图计算整个治疗费用，≥3cm肩袖损伤的决策树与之类似）
表1 单排和双排修复的治疗费用明细（双排修复主要增加了内植物和手术时间相关费用，表中数据均来自文献和公开发表的数据资料，下同）
表2 肩袖损伤患者健康效益得分的变更情况（健康效益得分Utility：0分表示死亡，1分表示完全正常）
表3 术后出现再撕裂和接受翻修手术的概率
表4 初次修复和翻修的预后（均值）
对52485名患者的相应数据进行分析，结果显示：双排修复的治疗费用高于单排修复（高1309美元）。＜3cm肩袖撕裂患者，双排修复的费效比增幅为571500美元/QALY；≥3cm肩袖撕裂患者，费效比增幅为460200美元/QALY。术后再撕裂的f发生率不影响费效比的计算结果。而根据费效比判断阈值（＜100000美元每QALY）进行计算，双排修复肩袖损伤的治疗费用增幅应分别为＜287美元（＜3cm）和＜352美元（≥3cm）。
图2-A
图2-B
图2 单通道敏感性分析。将双排修复术的治疗费用（11914美元）与费效比增幅(ICER)进行比较。图2-A为轻中度撕裂组（＜3cm），图2-B为大或巨大撕裂组（≥3cm）。图中虚线提示费效比阈值1000000美元/QALY。双排修复的治疗费用大于阈值水平。
图3-A
图3-B
图3 双通道敏感分析对双排修复术的评估结果。术后出现持续症状的概率均按照20%进行计算。图3-A为轻重度撕裂组（＜3cm），图3-B为大或巨大撕裂组（≥3cm）。红色区域表示单排修复术（SR）费效比占优，蓝色区域表示双排修复占优（DR）。若存在持续再撕裂症状的患者比例上升，图中蓝色面积将增加，提示在保持相同费效比的前提下，可增加双排修复的治疗费用。
图4-A
图4-B
图4 双通道敏感性分析评估双排修复与再撕裂因子（相对单排修复，再撕裂发生率的降幅）的费效比。图3-A为轻重度撕裂组（＜3cm），图3-B为大或巨大撕裂组（≥3cm）。若双排修复术的术后再撕裂发生率进一步降低，可大幅增加双排修复的治疗费用。图中虚线表示基线水平。
根据上述结果，作者认为，基于现有数据资料，对于各种程度的肩袖撕裂损伤患者，双排关节镜下修复术的成本效益并不优于传统的单排修复。但治疗费用和再撕裂发生概率均在不断变化，受之影响，双排修复的费效比有进一步优化的可能。而本研究所确定的费效比阈值，有助于医师作出最优治疗决策。
The Cost-Effectiveness of Single-Row Compared with Double-Row Arthroscopic Rotator Cuff Repair
