胫骨近端骨干骨折手术复位不佳可引起多种严重的术后并发症。在应用髓内钉固定技术时，为了获得满意的复位效果，医生在术中往往会通过变换患者体位以及适当选取髌旁、髌后入路等改进技术提高复位效果。最近，希腊雅典Evangelismos总医院创伤骨科C. Garnavos等在一项研究中指出，额状面进钉位置也是胫骨近端骨折髓内钉手术复位的一项潜在影响因素。
Garnavos在其发表的文章中指出，他们开展的这一先期试验为了验证如下假说：合理的髓内钉入路可以有效辅助复位，并简化手术操作和术后并发症。在2006年1月~2009年12月间，Garnavos等共用髓内钉治疗了15例胫骨近端关节外骨折，入选标准为：胫骨近侧干骺端闭合或开放（最高至Gustilo & Anderson分型IIIb）骨折，但不涉及膝关节。IIIc以上开放骨折也被排除。这15例患者中，最早3例使用了髁上股骨钉（Stryker），1例非扩髓胫骨钉（Synthes），其余11例为T2胫骨钉（Stryker）。
Garnavos等在手术中采用的外科技术包括：
A.根据进钉需要选择髌旁入路或中线入路。
B.在矢状面上，钉道入口应位于胫骨平台边缘（图3）。根据骨折类型选择外侧、内侧或正中入口。如果前后位片提示骨折紧贴胫骨平台外侧，进钉点应紧贴髌腱外侧（外侧髌旁切口，图4），如果骨折过于靠近内侧膝关节骨皮质，则进钉点应紧贴髌侧内侧（内侧髌旁切口，图5）。如果骨折线为罕见的胫骨平台下水平状，则进钉点位于正中线（劈开髌腱切口）。
C.如果骨折近端存在前向移位和/或成角，则置正中外侧防旋钉。
D.如果进钉后，外翻/内翻畸形不能改善，需加装前后位“防移位”螺钉进行复位。
E.峡部粉碎骨折并不会明显影响固定质量（除非进钉点旁有一侧骨皮质已全部粉碎或缺失）。
F.髓内钉一定要置在胫骨远侧干骺端中间或近中位上，否则易引起对线不良。
G.在参考上述细节的基础上，进行闭合复位髓内钉固定术。
术后康复：
A.术后尽快恢复膝关节被动和主动运动。
B.非负重锻炼4-6周。
C.4-6周后根据骨折粉碎程度以及患者愈合情况逐渐加强锻炼。
D.根据愈合程度，10-16周完全负重。
在对患者随访后，Garnavos等发现，经上述原则治疗的患者，绝大部分可以达到预期目标（成角畸形小于5度，移位小于5毫米）。仅有2例未能满足，主要是术中未能发现需要复位的畸形，因而没有考虑加装锁钉。此外，有1例患者术前评估不良，因此导致钉道选择错误，最终复位效果不良（15度内翻）。
Garnavos等认为，虽然本研究病例数较少，数据还并不十分充分，但是已能揭示钉道选择假说的合理性。对于胫骨近侧干骺端骨折来说，骨折线近端靠近哪一侧，进钉点就应适当偏向于哪一侧，这样可以有效辅助复位，改善患者术后恢复。
图1 骨折线近端朝向内侧，外侧进钉后造成严重内翻畸形
图2 骨折线近端朝向外侧，内侧进钉后造成严重外翻畸形
图3 术中矢状片位所示合理的进钉点
图4 加装阻挡钉改善矢状位复位效果（C）
图5 合理的进钉可以获得良好的复位效果
图6 一例IIIB开放性骨折，术前认为骨折线近端朝向外侧，但是术后发现内翻畸形达15度，主要骨折线呈水平向，于是拔钉后改正中线入钉，术后复位效果良好。
图7 术中片为图5病例如何通过改变钉道纠正内翻成角畸形。
表1 患者资料及其治疗结果
