胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，涉及内外侧髁的胫骨平台骨折在手术处理上相对困难。常用的内固定方式之一是以外侧锁定钢板固定，可根据骨折的具体情况加用内侧钢板固定。近年来随着CT扫描的普遍应用，人们发现有一部分胫骨平台内侧髁骨折同时存在冠状位骨折线，对这样一些病例单纯外侧钢板固定的方式可能无法有效固定内后侧骨折块，这可能是造成术后骨折复位的丢失从而导致手术失败的重要原因。Weaver MJ等通过一项回顾性研究证实，涉及内外侧髁的胫骨平台骨折如存在内侧髁冠状位的骨折，单纯外侧锁定钢板固定术后内侧骨折块塌陷及复位丢失的发生率明显增高。该研究发表于最近一期Injury上。
该研究共140例诊断为胫骨平台双髁骨折的病例。术前均行CT扫描检查，所有病例按Schatzker分型法均为VI型骨折，其中20%为开放性骨折。术前CT结果提示47%的病例内侧髁为一完整的骨折块，14%的病例存在内侧髁的非冠状位骨折，其余39%的病例则同时存在内侧髁的冠状位骨折。所有骨折以外侧锁定钢板或内外侧双钢板固定，术后均随访至骨性愈合，临床和影像资料完善。采用双钢板固定的病例按AO标准多数为41C3型。结合骨折形态和固定方式将这些病例分为4组：1、内侧髁无附加骨折，以单纯外侧锁定钢板固定者；2、内侧髁无冠状位骨折，以单纯外侧锁定钢板固定者；3、内侧髁存在冠状位骨折，以单纯外侧锁定钢板固定者；4、内侧髁存在冠状位骨折，以内外侧双钢板固定者。冠状位上的骨折指内侧髁主要骨折线与股骨后髁轴线之间夹角在30o-45o之内者。通过测定术后即刻以及骨折愈合时标准前后位（AP）X片上胫骨平台关节面连线与胫骨长轴之间的夹角以判定骨折复位质量。
图1 以通过胫骨平台关节面的CT平扫图像划分骨折类型。（A）内侧髁关节面无骨折，内外侧髁被纵向劈裂（箭头）。（B）斜行骨折线通过内侧髁关节面（线条）。（C）冠状位上的骨折线通过内侧髁关节面（线条）。（D）图（C）所示病例的三维重建结果，箭头所指为典型的后内侧骨折块。
图2 胫骨平台双髁骨折以LISS固定，术后即刻（A）X片显示关节面呈2o外翻位，骨折愈合后（B）X片显示关节面呈5o内翻。
研究结果如下：
1、开放性骨折病例术后感染率较高，但骨不连发生率与闭合性骨折者无显著差异。固定方式与术后感染及骨不连发生率之间无关；术后骨折复位不良的发生率以及骨折复位的丢失均与骨折形态及固定方式无关；
2、单纯外侧锁定钢板固定的病例中，内侧髁同时存在冠状位骨折者胫骨平台关节面内翻角度增加量达2.0o，而无冠状位骨折者内翻角度增加量仅0.5o，两组间差异显著（p < 0.002）；内侧髁骨折线非冠状位的病例术后内翻角度增加量也仅为0.5o，与无冠状位骨折的病例相比无显著差异（p = 0.66），但与内侧髁冠状位骨折病例相比则有明显差异（p = 0.04）。内侧髁存在冠状位骨折者如果以内外侧双钢板固定，则复位的丢失量为0.5o，与以单纯外侧锁定钢板固定者相比，差异明显（p = 0.01）。
表I 本组病例的一般资料
表II 骨折分型及内固定情况（LL：外侧锁定钢板，DP：双钢板）
表III 术后并发症情况
图3 术后即刻X片上关节面外翻或内翻角大于5o者的比例。组间相比，差异无统计学意义（p > 0.05）
图4 骨折愈合后与术后即刻相比，胫骨平台关节面内外翻角度丢失大于5o者的比例。组间相比，差异无统计学意义（p > 0.05）
图5 箱线图显示，内侧髁冠状位骨折以外侧锁定钢板固定者与其它组病例相比，术后更容易因为关节面明显塌陷而引起内翻畸形（p < 0.05）
通过上述研究，Weaver MJ等认为：对于大多数胫骨平台双髁骨折而言，单纯外侧锁定钢板能有效固定骨折并获得良好的疗效。但内侧髁合并冠状位骨折的病例以单纯外侧锁定钢板固定后骨折复位丢失的发生率较高，这可能与锁定钢板上无法调整螺钉方向或内后侧骨折块较小而无法得到有效固定有关。因此，在软组织条件许可的情况下对这类病例应该加用内侧钢板固定以支撑后内侧骨折块。由于每一例胫骨平台双髁骨折均有其特异的形态，因此必须根据每一个病例的具体情况来选择固定物以获得良好的疗效。
