qww007jj：女性，49岁。1995年因股骨头坏死，于外院行THA。目前假体松动，无局部感染表现。
请教该如何翻修?患者希望知道翻修术后可以使用多长时间？
fanfan035：1、mike9422的帖子没看懂。既然原来是水泥臼。那么，在翻修时，水泥与骨界面的骨溶解和骨硬化怎样处理？把骨水泥搞下来，臼体的骨质少而不良，再次锉臼，有机会吗？下方是四方体啊。那么，不把原来的水泥搞下来，是在原来水泥上做臼?那还是翻修吗?我怀疑原来的骨水泥与残臼已经存在松动，这样做既不符合常规，也不存在可行性。
2、推算一下，该患第一次行THA是在5-36岁，这样的年纪，这样的活动量，14年也算可以了。但翻修增加的复杂性，最初做关节置换的医生想过?现在49岁，就算翻修可以实施，这次假体可以持续多久?应该是小于14年，按14年计算，63岁之前还要进行二次翻修。尽 管评价有些离题，但我还是想知道，当时该患者是怎样的情况，才考虑THA。有没有其他的手术?
3、现在翻修是必须的。将骨水泥尽量取净，从新置入水泥臼。如果按原来的旋转中心，就必须做大臼，但似乎，骨量不够，勉强做成也要植骨。如果。认为让旋转中心上移，术后将发生跛行，和髂部与膝关节周围疼痛，同时，骨盆也会倾斜。
4、希望听听专家们的见解，及二次翻修的时间预测，和将出现的新困难。
boatboat: 这种假体失败病例在我们医院见得很多，每年翻修数量也在增加。主要是髋臼侧的骨溶解和骨缺损问题，髋臼翻修的原则一般是：完整取出髋臼假体，尽可能保留髋 臼骨组织；正确评估骨缺损，决定重建方法；修复缺损骨组织，对假体表面提供最大覆盖；选择合适的髋臼假体和固定方法；提供假体即刻机械稳定性。
具 体针对该病例可以选择大臼杯和结构性植骨，具体可见附图。在技术的操作层面上，还是建议缺乏经验的医师不要贸然去翻修，最好将患者介绍到较好的医院，或者 自己去该专业有名的医院进修学习后再开展翻修手术。否则，效果可能越来越差，不仅给患者带来痛苦，而且也不利于后续的二次翻修手术。翻修之后关节的使用时 间通常比初次置换后的使用时间要短，但具体要因假体的选择、手术医师的经验和假体操作水平等相关。
dr_zdj: 非常感谢mike9422的帖子，这也是我想说的。mike9422说的很具体很详细。非常赞同，顶！
我们医院也做了很多想lz提供的这样的病例，有的使用了19年，效果还是很令人满意的。
这例患者出现严重骨溶解的原因主要是当时的聚乙烯聚合程度低，同时使用的是金属头，金属对聚乙烯的磨损率很高，加之患者活动量又比较大，所以导致出现了大量 的聚乙烯和金属磨屑，聚乙烯磨屑所诱导的巨噬细胞聚集，然后释放各种溶解酶，总而导致了大量的骨溶解，从而出现了松动。
术前查ESR和CRP，除外感染的可能。
仔细阅读病例和X线片，我想到了以下的方法处理这里THA术后松动的病例：（我们医院有这么处理的，效果不错）。
本例病人从片子上看，股骨粗隆下到远端未见明显透亮线，股骨侧假体还未有明显松动，我觉得可以重复照片评估股骨侧假体是否松动。
如果没有松动的话，可以单纯进行髋臼侧的翻修，同时对股骨假体柄周围的骨溶解进行清理，然后植骨，安装能与原假体柄锥度匹配的陶瓷头进行翻修手术。这样的话可以减少股骨侧翻修的创伤，从而保留更多骨质，为将来的二次翻修做好准备。
髋臼侧的翻修是比较复杂的，mike9422已经详细介绍了，我就不再赘述。
wxs010811：骨缺损分类：（这里只列举一种）。
Gross 分类法将髋臼骨缺损分为包容型和非包容型骨缺损两型。 Ⅰ型为包容性缺损, 即腔隙性缺损, 即髋臼壁完整;Ⅱ型为非包容性缺损, 进一步分为 A 与 B 两种亚型。 A型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺损, 髋臼缘部分缺损, 但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。 B 型为髋臼柱缺失,是指一个或两个髋臼柱缺损, 并伴有髋臼壁缺损, 缺损面积大于髋臼面积的50%。
植骨分类：
1、 碎屑性移植骨（morseled graft）： 碎屑性移植骨为直径5～10 mm 的碎的松质骨,主要用于包容性缺损,起充填支架的作用。它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑形,能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点, 并且其强度随着时间的推移逐渐加强。术后12 个月时松质骨已与宿主骨融合,36 个月时已有重新塑形。
2、结构性植骨：
A、仿结构性移植骨(simulated structural graft ) ：它是指取自另一解剖部位, 被修成骨缺损部位形状的移植骨。如股骨远端可以修成一个髋臼,其中股骨髁可以被磨成髋臼形状以容纳髋臼杯, 而干骺端可以提供与骨盆固定的骨质。
B、 解剖性结构移植骨(anatomical structural graft ) ： 它是指取自相同解剖部位的同种移植骨。如髋臼移植骨可被部分地或整体地用于髋臼骨缺损的修复。这种移植骨与仿结构性移植骨相比,更易修整。理论上讲,解剖 性结构移植骨能更好地耐受力学负荷。 移植骨在髋臼骨缺损修复中的应用原则：对于包容性骨缺损, 意见趋于一致,即可用碎屑性移植骨修复骨缺损。对于节段性缺损或非包容性缺损,由于其缺损面积较大, 且自体骨来源有限,所以常需应用结构性异体骨。尽管对其应用存在较多争议, 但大多数同意通过增大髋臼杯与宿主骨的接触面积来提高手术的成功率。如果能获得宿主骨对髋臼杯50 %以上的支持, 可以极大地提高手术成功率, 并降低再次翻修率。
对于腔性缺损,可用移植骨块、碎屑性移植骨、骨水泥或特殊形状的假体来修复缺损。如果髋臼杯与宿主骨接触面积大于50 % ,可选用非骨水泥髋臼杯,并且需用螺钉固定。如果髋臼杯与宿主骨接触面积小于50 % , 就应用带有顶加强环(roof - reinforcement ring) 的髋臼杯, 并且需用骨水泥固定; 也可用打实移植骨的骨水泥技术来固定。对非包容性缺损或节段性缺损来说,为获得对假体的支持,骨块重建是必需的。结构性移植骨块需用螺钉固定,固定之前, 需将移植骨块的形状进行修整,以获得与宿主骨之间最紧密的接触。由于结构性移植骨可因骨吸收和塌陷而致手术失败, 所以应尽量增大髋臼杯与宿主骨的接触面积。髋臼杯跨越移植骨与宿主骨接触非常重要, 这样可使移植骨与宿主骨形成桥式连接而保护了移植骨。由于异体骨的骨诱导能力差,所以在应用结构性移植骨的同时, 应用自体碎屑骨, 并将其植于宿主骨和异体骨交界面,以增加骨融合发生的可能性。但若移植骨对髋臼杯的支持面大于50 % ,建议用骨水泥髋臼杯,同时加用髋臼顶环,可取得良好效果。
小金豆：对于一个34岁的青年人采用混合型全髋关节置换，不知道是出于什么考虑的，至少可以判断在假体选择上是不够严谨的。
X线见：聚乙烯臼顶毁损，臼顶骨磨蚀明显，但范围较局限。假体柄侧似乎也有松动，股骨近端骨质明显疏松，骨领高度明显降低。有两点可以判断：
1、如果没有近期明确外伤史，患者出现假体松动症状应该有一定时日了。
2、骨领高度降低的原因与假体性状，假体-骨界面的应力传递，假体松动下沉等等因素有关。
对 髋臼的处理需要下一番力气。从X线表现来看应该属于不典型的空腔型，臼内存留有大量骨水泥。如果将原有假体及骨水泥取出，仅存的骨量很有限。个人看法采取 植骨手段是关键，单纯臼顶植骨可能难以满意，钛网打压植骨安装异型髋臼假体可能更安全。从年龄考虑假体柄同意不带颈领的生物型加长柄。术中注意清除关节周 围骨水泥碎屑。
zhanggq301：本人浏览了一下各位高手的回帖以及该病例术前术后的X线片情况，首先，在进行髋关节翻修前要明确初次失败的原因、骨缺损的类型。然后对翻修手术制定手术方案和假体选择，同时要预计术中会出现的情况。
该 病例属因聚乙烯磨屑引起骨溶解进而导致假体松动。髋臼侧骨缺损属Paprosky2B型。髋臼前后壁及柱对假体的支撑还是稳定的，所以可以将髋臼的旋转中 心适当抬高（1cm），使用大的半球形翻修臼杯，对穹顶部骨缺损可用颗粒骨打压植骨填充。股骨侧必须翻修，否则无法应用陶瓷头，这是原则！
从术后片子上看，钛网的应用是不恰当的，钛网在翻修中的作用是将原来非包容性骨缺损变为包容性骨缺损再进行植骨。其次股骨侧的翻修我没看懂，首先，股骨侧可直接选用远端固定型翻修柄即可。如果选用水泥柄，所选择的柄太短，违反了原则。为什么要用钛网？
水泥柄的翻修与生物柄不同，无需两倍直径的远端骨长入来达到生物固定，只要恢复股骨近端包容性完整，足以把持水泥柄即可。另外，近端充分打压松质骨植骨，可以恢复骨水泥与松质骨的微交锁作用。
