软组织平衡技术在全膝关节置换术（TKA）的重要性是不言而喻地，而在膝外翻TKA中，如何重建膝关节的正常机械对线是考验关节外科医生手术技术水平的重要一环。在膝外翻TKA中要想单纯通过截骨去实现屈伸间隙的矩形相等，这显然是很难实现地，此时往往需要进行软组织平衡松解等技术，以便实现关节的良好对线。临床上很多医生在手术中往往通过内侧副韧带紧缩或外侧副韧带松解以达到软组织的平衡，但是这些技术操作对于软组织紧缩或松解的准确性很难把握，因此可导致术后的膝关节进一步不稳。
法国Trousseau大学Tours医院的J. Brilhault MD等设计了一种股骨外髁外侧面滑移截骨术，作者应用该滑移截骨技术联合半限制型全膝关节置换术共治疗膝固定外翻畸形患者13例，无术后胫股或髌骨不稳病例出现，大部分膝关节获得了满意的对线。J. Brilhault MD等认为，该技术可成功重建固定膝外翻畸形的稳定对线，研究报告被发表在2002年第8期的J Bone Joint Surg [Br]上，尽管该文章距离现在已经有10余年，但仍不失为经典之作。在手术技术及假体设计快速发展的今天，该技术依然可在膝外翻TKA中应用。
术前测量
术前在X线片上测量胫股机械轴夹角(TFMA, 图. 1)。股骨机械轴为股骨头中心与膝关节中心的连线。胫骨机械轴为膝关节中心与踝关节中心的连线。TFMA为股骨与胫骨机械轴相交在膝内侧形成的夹角。股骨髁水平倾斜度通过髁-髋角测量（CHA），其定义为股骨机械轴与膝关节股骨关节线在内侧形成的夹角。胫骨平台角通过平台-踝角测量（PAA）,其定义为胫骨机械轴与膝关节胫骨关节线在内侧形成的夹角。髌骨高度在屈膝30°的侧位X线上测量，作者应用Insall 和Salvati报道的方法测量髌骨高度，应用等报道的方法测量髌骨相对与胫股关节线的高度。通过skyline位X线片测量髌骨外侧轴的倾斜角度（图2）。髌骨倾斜度的定义为股骨髁前界线与术前髌骨中纬线（或术后假体-骨界面线）间的夹角，内侧存在开放角度定义为阳性。髌骨外侧轴定义为髌骨脊与股骨前髁连线间的距离，术后应用髌骨假体中心，外侧移位定义为阳性。
图1. 下肢参考对线：胫股机械轴(TFMA)，髁-髋角(CHA)，平台-踝角(PAA)。图2. 手术前（a)、后（b）髌骨轴定位。
手术技术
手术选择髌旁外侧入路,经Gerdy结节骨膜下掀起胫前肌肉与髂胫束间的肌肉组织。应用Keblish报道的方法，保留膝下外侧动脉掀起半月板-关节囊-脂肪皮瓣。在严重膝外翻病例中，为了便于显露及翻转髌骨需要进行胫骨结节截骨。前后交叉韧带均做切除。
首先平行髌骨前侧面做髌骨后截骨。根据患者的髌骨厚度选择相应的髌骨假体厚度。根据术前X线片，应用髓内定位装置垂直股骨机械轴常规实施股骨远髁截骨。参考股骨内髁确定股骨远端截骨水平，以去除与股骨假体厚度相应的内侧骨量。这将会保留假体关节线。在外髁的后侧，根据骨质病变情况以相同方式实施后髁截骨。根据后髁线做旋转截骨。应用髓外定位装置，以内侧胫骨平台为参照，垂直胫骨机械轴做胫骨近端截骨。
常规截骨完成后，股胫关节间隙为梯形，这就需要实施外侧松解以便对畸形进行矫正，进而获得矩形的股胫关节间隙（图3）。此时需要通过如下步骤实施股骨外侧滑移截骨（图4）。
步骤一，应用摆锯平行于股骨前皮质在股骨远端前侧间室处做截骨。
步骤二，垂直于第一步的截骨线在后髁近侧部分做轴向截骨。
步骤三，垂直于第一步截骨线做矢状位截骨。将连接LCL和腘肌的骨块从股骨上取下，骨块厚度至少5mm。
步骤四，将骨块牵向膝关节后侧间室。沿腘肌内侧边缘从骨块至中线行关节囊切开，这对于防止屈曲挛缩非常重要。
图3. 矫正畸形以获得矩形胫股伸直间隙。
图4. 股骨块状截骨步骤：a)前侧截骨（步骤一），b)近侧截骨（步骤二），c)最终截骨（步骤三），d)后外侧关节囊切开（步骤四）。
应用关节间隙测量块确定骨块放置的最佳位固定位置，务必使屈伸间隙均为矩形。膝关节伸直位下应用适当的关节间隙测量块矫正骨科向远侧的滑动（图3）。如有必有可以通过同样的方式矫正向后侧的滑动。将骨块用克氏针做临时固定后，检查韧带张力及膝关节的稳定性。应用两枚3.5mm螺钉做最终固定。螺钉长度通常相当于股骨外髁的厚度。任何突出的骨质均做休整以便安装股骨假体试模。准备完成后,适当减小胫骨衬垫的厚度，调整胫骨假体与股骨的正确对线。最后检查髌骨的稳定性。
假体经骨水泥固定后髌韧带自行对线，之后确定屈曲位确定外侧软组织间隙。无张力下缝合外侧复合组织瓣，下引流后无张力关闭皮肤切口。加压包扎3天。由于内固定可实现即刻稳定，因此不应延迟功能锻炼时间。
作者经验
作者通过股骨外髁滑动截骨实施外侧副韧带徙前术联合半限制型全膝关节置换术共治疗膝固定外翻畸形患者13例。应用该技术实施韧带平衡后，所以病例均未使用限制型假体，均为骨水泥型表面置换。根据需要确定骨块的移动度，以便获得矩形的股胫关节屈伸间隙。12膝只进行单纯的远端滑动，只有1例进行了远端及后侧的联合滑动。在1-6.5年间的随访中应用KSS评分对所有患者进行评估。平均膝关节评分从32改善到88，功能评分从45改善到73。平均胫股角从191° 矫正到180°。无术后胫股或髌骨不稳病例出现，大部分膝关节股骨外髁的远端位移获得了满意的稳定对线。
典型病例X线图像
