初次全膝关节置换（TKA）时也可能会面临骨缺损重建的问题，而这种情况往往很难处理，术中难以获得稳定而排列良好的假体固定。初次TKA时骨缺损现象一般发生于胫骨一侧，少数情况下股骨一侧也可能出现。骨缺损通常是非对称性，位于骨质边缘，少数情况下如骨囊肿导致的骨缺损则可能位于骨骼中央部位。TKA翻修时的骨缺损多由取除假体及骨水泥所造成，初次TKA时所面临的骨缺损与之不同，大多由关节炎病变、原有创伤、骨坏死或原来的截骨手术所引起。如骨缺损深度大于5mm，且骨-假体界面未获得宿主骨支撑的面积大于胫骨截骨面的40%时，往往就需要对缺损进行重建。术中对骨缺损的处理方案包括：加大胫骨平台截骨量；以骨水泥填充骨缺损，同时可以加用螺钉增强；使用组合型假体；骨移植；或使用定制假体等，且常需要结合采用长柄或偏心柄辅助固定，减小骨-假体界面的应力。
2011年11月JBJS(Br)上发表了韩国汉阳大学医学院Lee JK等的一项研究，他们于1999年3月至2005年11月之间采用矩形金属垫片重建的方式，共进行了43例59膝伴有胫骨近端非包容性骨缺损的初次TKA手术。最终这些病例中有33例46膝术后随访时间超过60个月。该组所有病例均伴有胫骨平台周边缺损，且深度在4-15mm之间，为非包容性缺损。所采用的金属垫片厚度为4或5mm（共21膝）；8或10mm（23膝）；另两例缺损深度达15mm者采用10mm+5mm两枚垫片组合重建。在垫片厚度超过5mm或骨缺损基底骨质强度欠佳的27膝中均采用长柄假体。
随访结果显示，膝关节屈曲度由术前113o（45o-135o）增加至终末随访时为121o（105o-140o），术前膝关节屈曲挛缩9o（0o-35o）减小至终末随访时的3o（0o-10o）。术后终末随访时KSS评分中膝关节及功能评分值、OKS（牛津膝关节评分）值以及WOMAC评分值均较术前有显著改善。术前45膝内翻平均9.8o（1.5o-23.5o），1膝外翻4.5o。术后所有膝关节均为外翻状态，平均外翻角5o（1.5o-9.5o）。在术后第1年的X线片上，共有5膝（11%）出现胫骨侧骨水泥-骨界面的透亮带，前后位上4膝位于1区，1膝位于6区；侧位上2膝位于1区，1膝位于2区。4例透亮带宽度小于2mm，1例界于2-3mm之间。但所有透亮带在随后超过4年的随访中均没有任何进展征象。有7例患者诉偶有轻度膝关节疼痛，但随访期内该组病例无一例需要翻修。
通过这一研究，作者认为在平均超过6年的随访中矩形金属垫片-骨水泥-骨之间的界面保持了良好的稳定性，垫片与假体之间以及垫片-骨水泥-骨之间没有出现明显的磨损或溶解。对于胫骨平台初次截骨后缺损大于4mm的病例，作者都将矩形金属垫片填充作为首选的方法。
图1 该病例以10mm金属垫片重建胫骨内侧缺损，并加用长柄固定。术后12月前后位（a）及侧位（b）X线片显示金属垫片下方透亮带（箭头所指）。术后7年前后位（c）及侧位（d）X线片显示金属垫片下方骨水泥-骨界面透亮带无进展。
图2 该病例以4mm金属垫片重建骨缺损，术后9.5年前后位（a）及侧位（b）X线片显示各界面无透亮带。
[编者按]虽然目前临床上对骨缺损的重建已经有很多种方法，且各种方法都有研究者认为其能取得较好的效果，但目前所采用的每一种重建方法均有各自的缺点，而且很难以一种方法解决所有的骨缺损问题。Lee JK等的方法为有效地解决这个难题提供了一种选择。但从本质上来讲它仍然是属于牺牲骨量的方法，如果考虑到以后可能需要的（多次）翻修，以及可能会因为骨量进一步缺损而导致重建的难度增加，关节外科医生应该以更为审慎的态度选择骨缺损的重建方式。从这个角度上讲，Hanna SA等的方法，即对所有包容性及非包容性缺损均采用颗粒骨非打压植骨的方式重建（参见：Hanna SA，Aston JS，de Roeck NJ，et al.Cementless Revision TKA with Bone Grafting of Osseous Defects Restores Bone Stock with a Low Revision Rate at 4 to 10 years. Clin Orthop relat Res (2011) 469:3164–3171），由于在本质上属于保留/重建骨量的方法，因此在某种程度上或许是更好的选择。
