美国国家骨质疏松症基金会(NOF)近日发布了《骨质疏松症预防与治疗临床指南》,其中强调了对高危人群的危险评估、骨质疏松症的诊断标准以及药物治疗。现将主要内容摘译如下。
危险评估
所有绝经后妇女和老年男子都应在临床上评估骨质疏松症危险,以确定是否需要做骨矿物质密度(BMD)检查。一般说来,危险因素越多,骨折危险越大。骨质疏松症是可以预防和治疗的,但由于骨折前没有预警征兆,所以很多人不能在疾病早期及时诊断和接受有效的治疗。很多因素可增加骨质疏松症相关骨折的危险。
由于多数骨质疏松症相关骨折是跌倒引起的,所以评估跌倒的危险因素也很重要。除了肌肉无力、步态、平衡和视力缺陷外,最重要的似乎是个人跌倒史。
在WHO的10年骨折危险模型中的危险因素包括,现在的年龄、性别、骨折史、股骨颈BMD、体质指数低及是否用口服糖皮质激素,还包括有无继发性骨质疏松症、父母髋骨骨折史、吸烟、饮酒量大。WHO指出此组危险因素可与BMD测量相结合,用来评估病人的骨折危险。
除骨质疏松症外,代谢性骨病(例如甲旁腺亢或骨软化症)亦可使BMD降低。这些病很多有非常特效的治疗,单纯根据BMD诊断骨质疏松症前应完成病史采集和体检。
如果考虑病人存在可以治疗的继发性骨质疏松症病因,开始治疗前应做相应的血和尿检查(例如血清钙、尿钙、血清促甲状腺素、蛋白电泳,皮质醇或麸质敏感性肠病的有关抗体)。对最近发生骨折的老年病人,应评估继发性原因,如果考虑骨软化症或维生素D不足,应测定血清25(OH)D水平。一般说来,确诊的骨质疏松症病人在开始治疗前应考虑做生化检查(例如血清钙和肌酐等)。
诊断标准
骨质疏松症根据BMD测量值诊断。在有低创性骨折的高危病人往往可做出骨质疏松症的初步诊断或临床诊断。
骨矿物质密度测量和分类
中轴DXA 现在采用髋和脊柱双能X线吸收测量(DXA)来确定或证实骨质疏松症的诊断,预测将来的骨折危险,并通过一系列测量来监测病人。
根据WHO的诊断分类,BMD诊断分为正常: BMD在“正常年轻”成人BMD的1 标准差(SD)以内(T分≥-1.0);低骨质(“骨质减少”): BMD比“正常年轻”成年人的BMD低1.0~2.5 SD(T分-1.0~-2.5);骨质疏松症:BMD比“正常年轻”成年人的BMD低≥2.5 SD(T分≤-2.5);严重或肯定骨质疏松症:已有1次或多次骨折的此组病人。
在绝经后妇女和≥50岁的男子,WHO用于诊断的T分标准(正常、低骨质和骨质疏松症)适用于中轴DXA(腰椎、全髋和股骨颈)的BMD测量。如果不能测量髋或脊柱的BMD,可用1/3桡骨部位的DXA BMD测量值来诊断骨质疏松症。在绝经前妇女或<50岁的男子和儿童,不要用WHO的BMD诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协会(ISCD)建议,不用T分,应该用种族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定义为“比实足年龄的骨矿物质密度低”或“比该年龄的预期范围低”;Z分>-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。
BMD检查适应证
1. 年龄≥65岁的妇女和≥70岁男子,不论其有无临床危险因素。
2. 有危险因素的较年轻绝经后妇女和50~70岁男子。
3. 绝经过渡期妇女,如果有骨折危险增高的特殊危险因素,例如低体重,有低创性骨折史或在用高危药物。
4. 50岁以后骨折的成年人。
5. 有导致低骨质或骨丢失的疾病(例如类风湿关节炎)或用导致低骨质或骨丢失药(例如糖皮质激素≥5 mg/d≥3个月)的成年人。
6. 考虑用骨质疏松症药物治疗的任何人。
7. 正在用骨质疏松症治疗的任何人,以监测治疗效果。
8. 现在没有治疗,但有骨丢失证据、将接受治疗的人。
9. 停用雌激素的绝经后妇女应考虑做BMD检查。
预 防
1. 建议所有病人摄入足量的钙和维生素D。
2. 推荐50岁以上妇女每天至少摄入1200 mg元素钙。摄入量>1200~1500 mg/d可能好处有限,可能增加肾结石或心血管病的发病危险。NOF建议>50岁的成年人每天摄入800~1000国际单位(IU)维生素D3。这将使成年人的平均血清25(OH)D浓度升至理想水平≥30 ng/ml(75 nmol/L)。
3. 经常从事负重运动。
4. 预防跌倒。
5. 不吸烟,不过度饮酒。
药物治疗指征
有下述表现的绝经后妇女和≥50岁男子需要治疗:
1. 髋或椎骨(临床或形态测量的)骨折。
2. 以前有其他部位骨折和有低骨量(股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0~ -2.5)。
3. 在适当评估除外继发性原因后,股骨颈、全髂或脊柱T分≤-2.5。
4. 低骨量(股骨颈、全髋或脊柱T分-1.0~-2.5)和增加骨折危险的继发性原因(如用激素或完全制动)。
5. 低骨量(股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0~-2.5)和根据美国修改的WHO绝对骨折危险模型,10年髋骨骨折慨率≥3%或10年任何重要骨质疏松症相关骨折的慨率≥20%。
