儿童肱骨髁上骨折延迟手术也能获得良好疗效

2011-11-14 20:25 来源:丁香园 作者:第五十七回
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肱骨髁上骨折占儿童所有肘部骨折的大约60%。目前对于完全移位或无移位骨折处理没有争议,但对于明显成角而尚有部分后方骨皮质相连的骨折(即Wilkins改良Gartland II型),如何处理并无一致意见。有些医生建议对所有II型肱骨髁上骨折均采用手术治疗,其他一些医生却认为除非存在远折端的旋转移位,应该采用闭合复位外固定治疗。但II型肱骨髁上骨折闭合复位外固定后,有一小部分病例在两周之内可能会出现骨折的再移位。如果发生骨折再移位的情况,骨科医生将面临一个难题,是接受已经形成的成角畸形继续采用外固定——这可能导致以后不同程度的肘关节功能障碍,还是换用闭合复位经皮克氏针内固定(Closed reduction and percutaneous pinning, CRPP)?

 Silva M等总结了一组闭合复位外固定失败后于受伤超过7天才行CRPP治疗的儿童II型肱骨髁上骨折的治疗效果,并与另一组于伤后7天之内行CRPP治疗病例的结果进行比较,以探讨儿童II型肱骨髁上骨折延迟CRPP是否也能获得解剖复位,相关疗效和并发症的发生情况是否存在差异。

在研究期间,作者所在医院总共处理645例Wilkins改良Gartland II型儿童肱骨髁上骨折病例,其中178(27.6%)例行CRPP处理。在这178例病例中,共有35例因随访期短、病历资料不完整等原因被排除于研究之外。在剩余的143例病例中,有101例(70.6%)伤后7天之内进行CRPP(第一组),其余42例(29.4%)首先行闭合复位外固定,术后复查发现骨折移位而于受伤7天之后进行CRPP处理(第二组)。除1例外,所有病例均为伸直型骨折。所有病例冠状位上以Baumann角为标准,矢状位上则测量肱骨皮质前缘线与肱骨小头之间的关系了解骨折对位对线情况。

所有手术病例均使用2到3根直径1.6mm的克氏针交叉固定。如果存在内侧骨皮质的明显压缩而致内翻成角,则加用一根同样直径的克氏针自内髁部穿入固定。术中立即以X片检查评价复位效果。术后所有病例均以石膏后托制动,术后第一次复查时更换石膏后托为长臂管型固定。术后制动平均29.2天(范围:18-46天)后去除管型,拔除克氏针开始轻度关节活动度(ROM)锻炼。

两组病例在平均年龄、初始Baumann角、初始肱骨干-肱骨髁间角等指标具有明显差异。两组病例均无需要切开复位者,所有骨折均获得解剖复位。两组病例在使用克氏针数量以及是否需要加用内侧克氏针固定上有明显差异。两组病例的手术时间相似(43.7vs 41.9分钟),均无医源性神经损伤、血管损伤以及骨筋膜室综合征等并发症发生,无需要再次手术处理的病例。两组病例术后均无肘内翻畸形,肘关节提携角的丢失均不足10度。最后一次随访时两组病例间提携角及提携角丢失量均有显著差异,但两组间Baumann角以及患侧与对侧正常肘关节ROM之间的比值均无明显差异。共有16肘的疗效被判定为不满意,其中9例(均为第一组病例)为针道浅表感染,5例(第一组3例,第二组2例)ROM未达到对侧正常肘关节的85%。共2例(均为第二组病例)发生肱骨滑车的缺血性坏死。第一组病例共有12例(11.9%),而第二组病例共有4例(9.5%)治疗效果不满意,两组之间无明显差异。


图1  2.7岁男孩,入院时X片显示II型肱骨髁上骨折,冠状位无骨折移位,亦无旋转移位。首诊时行闭合复位石膏管型固定,X片示骨折复位良好(3/26/07)。伤后14天(4/5/07)复查示骨折再移位,并可见骨折部明显骨痂形成。随后予以手术复位固定(4/6/07),骨折获得解剖复位。伤后13周(6/25/07)最近一次复查示骨折愈合良好,无移位发生。


图2  4岁男孩,伤后首次X片显示轻度向后方移位的II型肱骨髁上骨折。首诊时行闭合复位管型石膏固定,X片示骨折解剖复位(3/31/08)。第一次复查X片显示肱骨前缘线示平分肱骨小头(4/7/08)。患儿随后入院于伤后第8天(4/8/08)行闭合复位克氏针内固定。术后4月X片检查显示肱骨滑车缺血性坏死征象(8/15/08)。伤后约1年时最近一次复查显示患儿无任何症状,双肘提携角对称,伤肘ROM为对侧正常肘关节的85%。

表1  疗效评定结果

表2  两组病例间相关指标的比较结果

该研究结果显示,对于儿童II型肱骨髁上骨折的治疗,闭合复位外固定失败后延迟行CRPP治疗同样能获得解剖复位以及满意的疗效。延迟手术并不会增加手术时间,也不会增加切开复位的需要,而且不会改变骨折的对位对线以及肘关节活动度。但需要注意的是,早期手术病例主要的并发症为针道感染,而延迟手术患者中有2例最终出现肱骨滑车缺血性坏死,提示延迟处理可能与肱骨滑车血供受损有一定的联系。由于该研究显示延迟CRPP组病例伤后初始Baumann角以及初始肱骨干-肱骨髁间角均显著大于伤后早期CRPP组病例,这提示II型骨折中移位较明显者即使闭合复位成功也可能较容易发生骨折再移位。结合仅在延迟CRPP病例中出现肱骨滑车坏死,提示骨科医生在临床上针对这类病例可能更宜选择早期CRPP。 

编辑: arztwei

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