肱骨近端骨折相对常见，且随年龄增长，骨折发生率也随之增高。肱骨近端骨折常用 Neer 分型来描述，其中三、四型骨折，目前有保守治疗、经皮闭合复位内固定、髓内钉固定、开放复位内固定（ORIF）和关节置换，但是最佳治疗方式仍存在争议。也有学者采用异体腓骨植骨治疗的方式，但移植腓骨可能容易松动，疗效同样不尽人意。
针对这种情况，美国的 Parada 等医生介绍了 ORIF 联合异体股骨头植骨的方式来治疗肱骨头近端骨折的手术技术，文章发表于近期 Am J Orthop 杂志上。现将其手术技巧介绍如下。
选取一肱骨近端四部分移位性骨折患者（图 1）。患者全麻后沙滩椅位屈髋 75°，骨性突起处放置软垫，保护头部和躯干。
图 1： A 术前正位片示肱骨近端粉碎性骨折、肱骨颈移位；B CT 轴位示大结节粉碎性骨折
胸三角肌入路，锐性分离皮下组织、胸三角肌间隔同时保护头静脉。在四边孔中触及腋神经并加以保护。
暴露骨折部位，将 5 号不可吸收性缝合线穿过肩袖后方、上方以及肩胛下肌（图 2），用于结节骨折块的固定。
图 2：沙滩椅位右肩术中图，缝线穿过肩袖远端用以固定结节骨折块
钝性缓慢撬起肱骨头同时避免干骺端进一步骨折。外展、前后平移手臂同时利用缝线和抬高肱骨头使肱骨头在透视下达到解剖复位。而干骺端常由于粉碎和压缩严重需要植骨处理。
将冷冻的异体股骨头锯成均等的两块（图 3-5），取其中一块将其塑形为上宽下窄的形状，以与骨髓腔的形状完全敷贴（事先测定好患者骨髓腔的宽度）。
图 3：完整的异体股骨头
图 4：将股骨头锯成比患者植骨处稍大的形状
图 5：将移植骨塑形成上宽下窄的形状来贴合骨髓腔的形状
将塑形好的移植骨下窄的部分打压填塞入患者骨髓腔并调整好位置（图 6），此时移植骨不像移植的腓骨那样容易松动。在外展位用前述的缝线将肱骨头复位到肱骨干上。透视下确认对位、对线良好，同时恢复颈干角和肱骨内侧距（图 7、8）。
图 6：移植骨打压入髓腔并调整好位置
图 7：手绘图示肱骨近端骨折后干骺端因粉碎、压缩而缺失
图 8：手绘图示打压入髓腔的异体股骨头（阴影部分）和已经复位的大结节、肱骨头
基于骨折线选择长度合适的钢板。钢板放置于肱骨上，在最近端的孔中放置导针，透视下确定钢板的最适高度。在钢板的椭圆孔中置入第一枚螺钉，该螺钉为双皮质、非锁定，以便后续钢板位置的调整。当钢板最终位置确定后，拧紧螺钉（图 9），肱骨头置入两枚锁定螺钉。
图 9：手绘图示最终重建情况（使用外侧钢板、螺钉）
透视下通过外旋、屈曲患臂、观察钢板前后位情况，通过外展、内旋观察钢板侧位情况。如果钢板位置合适，则在远端置入另一枚非锁定螺钉，近端依据情况置入锁定螺钉；如果位置不合适，则将两枚锁定螺钉取出，重新调整钢板位置直至合适。
透视下确认螺钉不穿过关节面，置入钢板螺钉数量根据骨折情况和术者习惯而定。
将前述缝线固定在钢板上，透视下确认骨折的复位、对线情况以及钢板、的最终位置（图 10）。充分冲洗后依据情况引流，伤口逐层闭合。
图 10：术中透视下显示对线情况 A 侧位 B 冠状位
术后随访三年，影像学示对线良好，无骨坏死、内翻塌陷，患者活动时无疼痛（图 11）。
图 11：术后 3.5 年前后位示移植骨与周围骨融合生长，骨折处愈合，钢板螺钉正常，无缺血性骨坏死、内翻塌陷
