移位型肱骨近端骨折好发于老年患者与骨质疏松患者，易造成肩关节功能障碍。用于肱骨近端骨折的治疗方法包括非手术治疗、骨块直接缝合、肱骨近端髓内钉、经皮克氏针固定、经皮或切开角稳定钢板固定、半肩或全肩关节置换。但是对于肱骨近端骨折的治疗仍存在诸多争议，医生往往根据骨折移位程度、骨折块数量、临床经验和患者年龄等基本情况主观选择治疗方法。
目前还缺少关于保守治疗、肱骨近端髓内钉、锁定钢板、经皮克氏针固定治疗肱骨近端骨折的队列研究。由于患者年龄和健康状态不同，不同的治疗方法取得的疗效也不一致。为此，加拿大麦吉尔大学的 Tamimi 医生等进行了一项回顾性队列研究，提示肱骨近端骨折内固定方法疗效上各有千秋，文章发表在近期的 Injury 杂志。
作者回顾性研究了 2008 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日治疗的移位型肱骨近端骨折病例。排除病理性骨折、肩关节置换患者、随访小于 8 个月的患者以及失访或者死亡的患者。由于缺少相关指南，对于患者治疗方法的选择是基于临床医生的经验。
保守治疗
保守治疗的患者采用吊带将上臂固定在胸壁 2 周，如果肱骨头和肱骨干的移位超过肱骨干直径的 50% 则进行闭合复位。在术后 2 周、4 周、6 周复查 X 线。如果骨折端没有明显的骨擦音，则在 2 周后进行上肢的钟摆练习（图 1）。
图 1 A：外翻型三部分移位型肱骨近端骨折的 X 线片；B：穿胸位 X 线显示骨折向后成角大于 45°，大结节移位；C 和 D 保守治疗 5 周时的前后位和穿胸位 X 线显示骨折愈合
经皮克氏针固定
采用手法闭合复位，然后根据骨折类型从肱骨内上髁或者外上髁置入 2 到 4 枚 2.5 mm 的克氏针。克氏针放置于软骨下骨，远端被折弯以控制骨折移位。尾端放置在皮下以避免软组织感染。然后将前臂以吊带制动（图 2）。一旦骨折愈合，则取出内固定，时间一般为术后 4 个月。
图 2 A：肩关节前后位 X 线显示肱骨近端外科颈移位型骨折，两骨折块之间没有接触；B：穿胸位 X 线显示侧位骨折对线良好；C：术后 X 线显示骨折复位良好，经皮克氏针固定稳定；D：初次手术后 3 个月的前后位 X 线显示骨折有愈合迹象，但是两枚克氏针穿入关节面，因而取出内固定
锁定钢板固定
采用胸三角入路进行锁定钢板固定，避免过度损伤骨膜，采用直接复位或者克氏针撬拨的方法复位骨折，克氏针临时固定后使用锁定钢板进行固定，在肱骨头和骨折远端分别至少置入 3 枚螺钉，然后悬吊制动和进行钟摆练习（图 3）。
图 3 A：前后位 X 线显示肱骨近端外翻移位型 3 部分骨折；B：穿胸位 X 线显示骨折侧位对位良好；C：术后 X 线现在骨折复位良好锁定钢板在位；D：术后 3 个月的前后位 X 线显示有骨痂形成
肱骨近端髓内钉固定
在透视下进行骨折闭合复位，然后切开三角肌和肩袖，使用骨椎打开髓腔，置入导丝，插入髓内钉，根据骨骼质量选择螺旋刀片或锁定螺钉固定肱骨近端。然后修复肩袖（图 4）。术后第二天开始锻炼。
图 4 A：肩关节前后位 X 线显示肱骨近端移位型 3 部分骨折，骨折线延伸至肱骨干；B：术后 X 线显示骨折复位良好，肱骨近端髓内钉固定； C 和 D 术后 1 个月和 5 个月的前后位 X 线显示骨折逐渐愈合
在 2008 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期间，共有 182 例肱骨近端骨折入院治疗。男性 37 例，女性 113 例。其中有 113 例患者符合纳入标准被纳入研究。其中二部分骨折 45 例（39.2%）、三 - 四部分骨折 68 例（60.2%）。保守治疗 25 例（22.1%），肱骨近端髓内钉固定 19 例（16.8%）、锁定钢板固定 44 例（38%）、经皮克氏针固定 25 例（22.2%）。患者平均年龄 65.3 岁，评价功能时的平均随访时间为 26.2 个月。右侧骨折多于左侧，分别为 67 例和 46 例。
不同治疗组患者的年龄、性别、受伤侧、随访时间没有统计学差异。在年龄大于 65 岁的三 - 四部分骨折患者中，与经皮克氏针固定和肱骨近端髓内钉固定相比，更多选择锁定钢板和保守治疗。锁定钢板和髓内钉固定组患者的一般健康情况要优于保守治疗组和经皮克氏针固定组。
一共发生了 22 例（19.5%）不良并发症，分别为内固定移位 7 例、畸形愈合 6 例、肱骨头缺血性坏死 3 例、假关节 3 例、浅表感染 1 例、术后出血 1 例、螺钉突起 1 例。各个治疗组的并发症发生情况分别为锁定钢板组 8 例（18.2%）、经皮克氏针固定组 6 例（24%）、肱骨近端髓内钉固定组 7 例（36.8%）、保守治疗组 1 例（5%）。不同组间并发症的发生率并无统计学差异。
经皮克氏针固定组患者的肩关节 Constant 评分要优于保守治疗组，分别为 70 和 57.2。锁定钢板组和保守治疗组的 Constant 评分和 DASH 评分并无显著差异。其他的治疗组之间功能评分也没有统计学差异。
将患者按照年龄进行分类之后，年龄小于 65 岁的患者无论采用肱骨近端髓内钉还是经皮克氏针治疗，其 Constant 评分都要优于保守治疗组，分别为 77.2：54.7 和 74.0：54.7。保守治疗组的 Constant 和 DASH 评分与锁定钢板组没有现在差异。在年龄大于 65 岁的患者中，经皮克氏针固定组患者的 Constant 评分要明显优于肱骨近端髓内钉固定组和保守治疗组，分别为 68.7、51.9 和 55.3。保守治疗组和锁定钢板组的 Constant 评分和 DASH 评分并无统计学差异。
年龄因素是决定肱骨近端髓内钉疗效的主要因素，年龄小于 65 岁的患者的 Constant 评分要明显优于 65 岁以上患者，分别为 77.2 和 51.9。但是不同年龄组患者的骨折类型并无统计学差异。
在二部分骨折中，经皮克氏针固定组的 Constant 评分要明显优于保守治疗组，分别为 70.4 和 53.9。二部分骨折患者中，保守治疗组与钢板固定组的 Constant 评分和 DASH 评分并无统计学差异。在三 - 四部分骨折中，不同治疗组患者的功能评分相似。
因此，作者总结认为，对于年龄小于 65 岁的二部分肱骨近端骨折，经皮克氏针固定或者髓内钉固定可以取得更好的疗效。在年龄大于 65 岁的二部分骨折，经皮克氏针固定的疗效要优于保守治疗。在年龄大的患者中使用肱骨近端髓内钉可能疗效不佳。对于移位型三 - 四部分肱骨近端骨折保守治疗和手术治疗的疗效并无太大差异。
