寰枢椎外伤、炎症和齿突先天畸形（比如游离齿突），可影响齿突和/或寰椎横韧带而致寰枢椎不稳。若不及时治疗，寰枢关节可能会逐渐移位并畸形固定。如果这种移位可以通过牵引而复位，称为可复性寰枢椎脱位（AAD）。而有的移位，即使在全麻下进行强有力的颅骨牵引也很难复位，称为难复性寰枢椎脱位（IAAD）。
有症状的 IAAD 的 治疗，传统方法是经口咽进行腹侧减压。这种术式通常伴有高并发症发生率和死亡率。而且，它不能矫正鹅颈畸形，还会引起低位颈椎的退变。北医三院骨科的王超教授等运用前路减压、后路固定治疗 IAAD，表明前路松解后路固定治疗难复性寰枢关节脱位安全可靠，文章发表在 Spine 上。
该研究共纳入了从 2001 年 1 月到 2003 年 10 月，在北医三院骨科治疗的 IAAD 患者，合计 33 例。所有患者均由王超教授的团队采用一期前路减压、后路固定的方法进行治疗。所有的患者在随访时都进行神经功能恢复情况的评估及影像学评估，随访期至少 24 个月。
神经功能恢复情况：采用奥多姆标准对所有患者术后的神经功能恢复情况进行评估，即分为四个等级，分别为：1）优秀：所有术前症状全部缓解，可以正常从事日常职业活动；2）良好：残留极少量术前症状，可以从事日常职业活动而不受太大影响；3）一般：部分术前症状得以缓解，但是日常活动明显受限；4）差：症状和体征没有改变。
影像学评估：在术前、术后、术后 3 月、6 月、12 月、24 月分别采集患者的颈椎过屈、过伸动力位及站立位颈椎侧位 X 片。在最后一次随访时，采集患者的颈椎过屈、过伸动力位 X 片及颈椎 CT 成像。在每张 X 片上评估患者的力线及内固定完整性，并在每例患者的术前及术后 MRI 上测量延髓脊髓角 (CMA)。所测得的角度与 116 例颅骨与寰枢关节连接正常的低位颈椎退变的患者进行对比。
手术技术：肌肉的紧缩、韧带和寰枢关节的关节囊阻止了复位，而大部分的 IAAD 可以不切除齿突，通过前路进行寰枢关节的松解减压。在前路减压后则使用特殊的内固定装置进行后路内固定及融合。根据术中复位情况及骨骼畸形情况，选择以下三种不同的内固定技术。
1. 如果前路减压后达到理想的复位，则仅在两侧打入两枚 C1-C2 跨关节螺钉，不另外使用椎板下钢丝或者椎板钩进行固定。
2. 如果通过前路减压不能达到完全复位，则使用 C1-C2 侧面钢板及椎弓根螺钉进行内固定。在锁定帽拧紧到钢板上的过程中，内固定装置会使寰枢关节进一步复位。
图 1. 病例：一名 36 岁女性 IAAD 患者，使用 C1-C2 椎弓根螺钉治疗游离齿突和鹅颈畸形。a. 站立位颈椎侧位片。b. 颈椎过伸时未达到复位状态。c. 术前 MRI 延髓脊髓角（CMA）为 117°；d. 术后 MRI 可见正常脊髓结构，CMA 为 157°。术后两年随访，寰枢关节脱位维持在复位状态，同时鹅颈畸形也已被矫正。e. 术后 6 月随访时的站立位颈椎侧位片，可见融合固定装置
3. 如果在枕颈连接部位出现骨性结构异常，例如寰椎枕骨化或者 C1 后弓缺如等，则使用枕颈固定 (O–C2)，即用两块重建钢板置于脊柱的两侧，钢板的一端通过椎弓根螺钉固定于 C2 椎体，另一端使用三枚双皮质螺钉固定于枕骨。
图 2. 在拧紧 C2 椎弓根螺钉时，枕骨和 C1 变形并沿着预弯钢板逐渐向后移动
图 3. 病例：一名 38 岁女性 IAAD 患者，合并寰椎枕骨化，运用枕颈内固定融合术进行治疗。a. 站立位颈椎侧位片。b. 全麻下进行颅骨牵引仅得到轻微复位。c. 未切除任何骨性结构，仅进行经口咽前路减压后，寰枢关节达到解剖复位。d. 枕颈内固定后，寰枢椎维持解剖复位
图 4. 病例：一名 36 岁男性 IAAD 患者，合并寰椎枕骨化，运用一期前路减压、后路短节段枕颈内固定术进行治疗。a. 站立位颈椎侧位片。b. 术前 MRI 显示齿突压迫脊髓腹侧，CMA 为 87°。c. 术后 MRI 显示力线正常，且没有脊髓压迫，CMA 为 148°。d. 术后 1 周站立位颈椎侧位片。e. 术后 6 月站立位颈椎侧位片显示出稳固的融合。f. CT 成像
结果显示：33 例患者均未切除齿突而进行了前路减压。有 4 例患者采用了 C1-C2 跨关节螺钉固定术，3 例患者采用了椎弓根螺钉和钢板固定术，26 例根据需要采用了枕颈固定术。所有患者中，24 例（72.7%）患者寰枢关节得到解剖复位，9 例患者部分复位。共 3 例患者出现并发症，其中 1 例吞咽困难，2 例患者出现鼻音。
由 116 例低位颈椎退变患者组成的对照组，MRI 所测得的延髓脊髓角（CMA）平均 158.7°（95% 可信区间为 144.5°~172.9°）。本研究的病例术前平均 CMA 为 115°，术后为 149°，平均提高 34°。25 例术前有神经功能缺陷的患者，根据奥多姆标准，术后有 5 例为优秀，13 例为良好，6 例为一般，1 例为差。在随访期内没有患者出现内固定失败、螺钉松动或者螺钉周围透明带形成。
研究得出：经口咽前路寰枢关节松解用于复位 IAAD 不仅安全，而且有效。经过前路松解，所有的难复性/顽固性 AAD 均可复位。后路短节段固定，特别是钢板螺钉固定，可以实现进一步的复位和即刻稳定性。一期前路松解后路固定融合是一种安全可靠的手术术式。
主要观点：
● 前纵韧带、前侧的椎旁肌和寰椎侧快的关节囊妨碍了难复性寰枢关节脱位（IAAD）患者寰枢关节的复位。
● 大部分所谓的难复性/顽固性 AAD 均可通过前路松解而复位。
● 后路短节段内固定可以实现寰枢关节的进一步复位，并使复位立即刻稳定。
● 在不切除齿突而复位 IAAD 后，更好的力线、脊髓延髓角的恢复、血供的改善、脑脊液动态压力的改变等使得患者的神经功能缺陷得到改善。
● 一期前路松解、后路固定融合是一项安全可靠的手术术式。
