钙是人体重要的矿物质，其中 99% 存在于骨骼和牙齿内，其余的 1% 分布在血液、神经及各种软组织中。在骨骼组织中，钙离子和磷构成羟磷石灰结晶沉着于胶原组成的基质上，维持着骨的坚固性。
当机体缺钙时，一方面因缺少构成骨的原材料而导致骨代谢向骨溶解方向加强；另一方面，血钙下降到阈值将导致甲状旁腺分泌亢进（甲状旁腺素可升高血钙），增加骨吸收，使钙由骨组织中游离下来进入血液。两方面因素均可导致单位体积的骨量减少，所以缺钙是骨质疏松症的重要原因之一。
无论是原发性骨质疏松症（包括绝经后、老年性和特发性），还是继发于各种其他疾病或药物的骨质疏松症，钙剂的补充能较少骨丢失，是基本的辅助治疗。但在临床工作中，补钙治疗可能还不够合理规范。那么，合理规范补钙，需要注意什么呢？
注意一：钙剂选择要合理
病例：患者女，50 岁，既往肾结石病史，因「绝经后骨质疏松症」给予补钙等治疗，钙剂选用碳酸钙片，半年后肾结石较前明显增多。
解析：以钙元素的生理生化功能及药理学作用为基础、以钙盐为主要成分的制剂称为钙剂。钙剂品种繁多，按其成份可分为无机钙和有机酸钙。无机钙主要有氧化钙、碳酸钙、磷酸氢钙、氯化钙、氢氧化钙等。有机酸钙主要有葡萄糖酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙、枸橼酸钙等。无机钙的含钙量较高，但大都溶解度低，胃肠道刺激极大；有机酸钙一般体溶性较好，但是钙含量偏低。
选择钙剂时，应结合人群特点及所合并的疾病。比如：
1. 缺乏胃酸者基本不吸收无机钙，老年人常胃酸分泌减少，因此建议大于 65 岁、胃酸缺乏者服用有机酸钙如枸橼酸钙，普通人群的补钙当选含钙量高的无机钙如碳酸钙；
2. 甲状旁腺机能减退和慢性肾功能衰竭患者，常合并高磷血症，不能选用含磷的钙剂（磷酸氢钙），宜选用碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙，既可补钙，也可作高磷血症的磷结合剂，以降低血磷浓度；
3. 柠檬酸钙增加肠道铝吸收，服铝剂者禁用；
4. 葡萄糖酸钙不适用糖尿病患者；
5. 醋酸钙易致血压升高，不适用于高血压患者和心功能不全者。
长期服用一般钙剂，如病例中的碳酸钙，会引起血钙和尿钙浓度升高，会增加尿路草酸钙结晶、结石形成的风险，有泌尿系统结石病史的患者就尤为严重。枸橼酸钙对钙有较强的络合作用，在增加枸橼酸浓度时，可结合置换草酸钙、游离钙离子和磷酸钙盐等，从而形成易溶于水的络合物，抑制草酸钙超饱和状态析出结晶而形成结石。泌尿系统结石患者补钙，建议选用枸橼酸钙。
注意二：用量用法有讲究
病例：患者男，68 岁，因「原发性骨质疏松症」服用碳酸钙，每次 600 mg，早晚服用，半年后因心悸、乏力就医，发现血钙升高，检查后考虑「高钙血症」系补钙过量引起。
解析：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量 800 mg 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，对于绝经后妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为 1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg，故绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量为 500-600 mg（如碳酸钙每片含元素钙 600 mg）。
确定剂量前，还应测定患者血钙、尿钙水平，结合患者饮食中钙的摄入量综合考虑，以防止高钙血症的发生（如病例），增加肾结石和心血管疾病的风险。我国成人每日摄入钙的最大允许量为 2000 mg。
补钙后，建议每 3 月检测 1 次血钙和尿钙浓度，如发生高钙血症应停药，尿钙增加需减少钙剂剂量。
服用钙剂，一次大剂量顿服，不如分次服用的吸收率好。可以早晚各服用 1 次，或若采用 3-4 次/d。常用的碳酸钙在酸性环境下吸收更好，碳酸钙与食物一起服用时，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使钙的吸收效率提高，若老年人无条件服用有机钙，可用此法服用碳酸钙。有机钙无需胃酸活化，不必与食物同服。同时注意，含草酸多的蔬菜（菠菜、苋菜）减少钙的吸收，尽量避免与钙剂同用。
注意三：「黄金搭档」不可缺
病例：患者男，70 岁，慢性肾炎尿毒症期，继发骨质疏松症，仅给予碳酸钙维生素 D 咀嚼片口服。
解析：维生素 D 能促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、增强身体平衡能力、减少跌倒、降低骨折风险有益。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。在补钙的同时，维生素 D 作为「黄金搭档」不可或缺，也是基础治疗。
虽然有些钙剂中加入了维生素 D（如病例），但其剂量远远不够。我国相关指南推荐普通维生素 D 用于治疗骨质疏松症时，剂量可为 800-1200IU/d。普通维生素 D 转化为活性维生素 D 才能发挥作用，所以可用活性维生素 D 代替补充，包括α-骨化三醇（每日 0.25-1.0 μg）或骨化三醇（每日 0.25-0.5 μg）。
肾衰竭继发的骨质疏松症因活性维生素 D 合成减少，但只能补充骨化三醇，因为α-骨化三醇需要肾脏活化，肾衰患者这种活化酶降低。
临床同用钙剂和维生素 D 制剂时，也应 3 个月监测血钙和尿钙 1 次，酌情调整剂量。建议有条件的医院酌情检测患者血清 25 羟维生素 D 浓度（反映维生素 D 营养状况，以利更好补充），其数值等于或高于 30ng/mL（75nmol/L）可降低跌倒和骨折风险。
本文作者 | 徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医生
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