尺骨冠状突骨折通常属于复杂肘关节损伤中的一部分，其类型与损伤机制密切相关，通常需要特定的治疗方法。合并肘关节脱位、桡骨头骨折的尺骨冠状突骨折通常被称为「肘关节恐怖三联征」，尺骨冠状突骨折则通常需要通过钻孔缝合修复。尺骨冠状突前内侧骨折则是由外侧副韧带复合体撕脱所造成，与尺骨鹰嘴骨折 - 脱位所造成的尺骨冠突基底部骨折一样，常需行钢板螺钉固定。
美国哈佛医学院麻省总医院骨科的 Ring 等针对尺骨冠状突骨折的解剖、分型、损伤机制、治疗方法做了详细介绍。
解剖
尺骨冠状突和鹰嘴之间形成尺骨滑车切迹，在滑车切迹深部有一道横行无关节软骨的浅沟。除了尺骨滑车切迹之外，桡骨头和肱骨小头的相对关系也是维持肘关节稳定的重要骨性结构。尺骨冠状突和桡骨头前外侧一起构成肘关节的前方支撑。尺骨冠状突的尖端要比尺骨鹰嘴高，因此形成向后 30° 的尺骨滑车切迹角，进一步增加了肘关节稳定性。与此同时，尺骨冠状突又位于尺骨干骺端的内侧，有助于对抗内翻应力。
但是由于尺骨冠状突较薄，58% 的前内侧面未受到尺骨近端干骺端的支撑，易致损伤。同时也应注意肘关节韧带对于尺骨冠突骨折类型的影响。肘关节前方关节囊附着点与尺骨冠状突尖端远端的平均距离为 6.4 mm。肘关节内侧副韧带和外侧副韧带前支的止点均位于尺骨冠突基底部，其中内侧副韧带止点位于结节顶点而外侧副韧带止于旋后肌嵴。
分型和损伤类型
1989 年，Regan 和 Morrey 根据骨折大小首次提出了尺骨冠状突的分型：1 型为尺骨冠状突尖部的撕脱骨折，2 型为骨折块不超过整个冠状突的 50%，3 型骨折为骨折块大小超过 50%。由于尺骨冠状突的骨折线并不一定都在横断面，在 Mayo 的分型中，将骨折形态和位置综合考虑，分为 1 型：尺骨冠状突尖部骨折合并肘关节脱位和桡骨头骨折；2 型：尺骨冠状突前内侧骨折合并肘关节半脱位和外侧副韧带从肱骨外上髁撕脱；3 型：尺骨冠状突基底部骨折合并尺骨鹰嘴骨折 - 脱位。
正确的认识骨折类型有助于指导后期的治疗。由于尺骨冠状突骨折往往是复杂的肘关节创伤性不稳的一部分，有时很难从二维的 X 线片上识别，因此三维 CT 扫描可以更好的帮助理解尺骨冠状突骨折。
生物力学
在处理尺骨冠状突骨折及其合并损伤时，需同时考虑骨骼和韧带的稳定性。研究表明，当肘关节韧带完整时，尺骨冠状突缺损大于 50% 才造成肱尺关节向后移位，但是如果缺少内侧副韧带的支持，很细小的尺骨冠状突骨折就会造成肘关节不稳。Morrey 发现在 1 型尺骨冠状突骨折时，重力加载下的外翻应力试验只会轻微增加肘关节外翻角。当缺少内侧副韧带时，是否存在尺骨冠状突骨折不会进一步影响肘关节的运动。
目前尚需生物力学研究解释临床中的问题：即使是非常小的尺骨冠状突骨折造成肘关节半脱位或脱位的机制。其原因可能是发生尺骨冠状突尖部横行骨折时合并的软组织损伤较为严重。
治疗原则
尺骨冠状突治疗的目的，为恢复和维持关节的正常位置同时促进韧带的修复。当肘关节的主动运动不会造成半脱位或者脱位时可考虑进行非手术治疗。除此之外，均应选择手术治疗来重建尺骨滑车切迹的稳定、复位肘关节和促进侧副韧带愈合。
治疗技术
非手术治疗
适当选择的肘关节恐怖三联征和尺骨冠状突前内侧骨折可保守治疗。Guitton 和 Ring 报道了一系列的肘关节恐怖三联征患者，4 例选择非手术治疗，其中 3 例疗效满意，另外 1 例则因为肘关节僵硬、尺神经麻痹和桡骨头畸形而需要手术。当尺骨前内侧骨折块很小没有什么移位同时可以排除肘关节半脱位时，也可以考虑非手术治疗。
Werf 等人报道了 6 例尺骨冠状突前内侧骨折保守治疗的病例。所有患者均获得完全或几乎完全的肘关节屈曲度和前臂旋转活动度，仅仅只有 1 例患者有半脱位的症状，但在 1 月后消失。根据 Broberg 和 Morrey 系统评分，所有患者疗效为优，但半脱位的患者很有可能会出现创伤性关节炎。
尺骨冠状突尖横行骨折
肘关节恐怖三联征治疗的难度很高。有项研究在受伤后平均 2 年左右评估了 11 肘关节恐怖三联征的患者。5 例患者的桡骨头进行了修复，4 例进行了切除。尺骨冠状突均未进行处理。只有 3 例患者修复重建了外侧副韧带。有 7 例患者在初次手法复位后将肘关节放置于夹板内进行制动。
最终有 5 例患者在手术治疗后再次出现肘关节脱位，其中包括 4 例进行了桡骨头切除手术的患者。11 例患者中有 3 例治疗失败：1 例患者因为习惯性肘关节不稳，1 例因为症状的关节炎，1 例因为肘关节挛缩和近端桡尺关节融合。因此，建议外科医生进行手术时应尝试通过以下方法恢复肘关节的稳定，其中包括重建肱桡关节的接触、修复外侧副韧带，最好是修复固定尺骨冠状突骨折。
Pugh 采用标准的手术方法治疗 36 例肘关节恐怖三联征患者，治疗方法包括人工桡骨头置换、固定尺骨冠状突骨折，尽可能的修复外侧副韧带和内侧副韧带，在某些特殊病例中使用铰链式外固定辅助固定。术后平均 34 月时，患者的肘关节屈伸活动度平均为 112°，前臂旋转活动度平均为 136°，Mayo 肘关节表现评分平均为 88 分，36 例患者中有 34 例肘关节获得了同心性复位。
何时以及如何固定肘关节恐怖三联征中的尺骨冠状突尖横行骨折一直存在争议。骨科医生会尝试单纯采用螺钉固定修复较大的骨折块。Garrigues 等人比较了 3 家三级医疗中心不同固定方法的临床疗效。其中一组患者采用在关节囊前方穿过尺骨冠状突或者绕过尺骨冠状突进行缝合套索固定，另外一组则使用螺钉或缝合锚钉切开复位内固定。在术中以及末次随访时缝合套索都要比其他的固定方法可靠。切开复位内固定组存在较高的内固定失败率，缝合锚钉则有较高的骨折畸形愈合和不愈合发生率。
Papatheodorou 等人介绍了 14 例肘关节恐怖三联征患者，通过修复桡骨头或者人工桡骨头置换和修复横行尺侧副韧带足以完成肘关节稳定的重建，而未进行尺骨冠状突的固定。术中透视肘关节屈曲 20 - 130°，肘关节可以维持同心复位就认定为稳定。但是不修复尺骨冠状突的患者，治疗过程中是否出现不稳定，尚不明确。术后随访至少 24 个月，患者的屈伸活动度平均为 123°，前臂旋转活动度平均为 145°。Broberg 和 Morrey 评分和 DASH 评分分别为 90 和 14。
虽然许多肘关节恐怖三联征不修复尺骨冠状突，但是很难确定哪些患者在重建外侧副韧带到肱骨外上髁的止点和修复或人工关节重建桡骨头之后会继续存在不稳定。从外侧进行手术是由深向浅进行（尺骨冠状突、桡骨头、外侧副韧带），在处理完桡骨头和外侧副韧带之后如果发现肘关节不稳时可能需要取出内固定重新手术。有时需要通过单独的内侧入路修复尺骨冠状突尖部骨折，或者临时交叉克氏针或者外固定架固定肘关节。
因此，除非是尺骨冠状突骨折比较稳定或者几乎没有移位，我们喜欢通过缝合套索的方法固定尺骨冠突。在尺骨冠状突、桡骨头和外侧副韧带修复之后，如果肱尺关节的对位良好，通常不将内侧副韧带的起点重新固定到肱骨内上髁。
尺骨冠状突前内侧骨折
典型的尺骨冠状突前内侧关节面骨折是由于内翻后内旋暴力造成，通常合并外侧副韧带的撕脱。Doornberg 和 Ring 随访 18 例尺骨冠突前内侧关节面骨折的患者超过 6 年。12 例患者为新鲜骨折，而另外 6 例患者则是先完成其他部位损伤的处理。在这 18 例患者中只有 3 例患者没有合并外侧副韧带复合体从肱骨外上髁的撕脱。手术治疗 15 例，非手术治疗 3 例。9 例患者通过尺骨冠突内表面的支撑钢板进行固定，1 例患者进行螺钉固定，其他的患者则采用缝合固定的方法。有 7 例患者的尺骨冠状突尖未进行修复。平均随访超过 2 年，18 例患者中有 6 例存在尺骨冠状突前内侧面的畸形和肘关节的半脱位，其中 4 例为非手术治疗，另外 2 例则为内固定失败。
合并完全性肘关节脱位时，如果尺骨冠状突前内侧关节面的骨块较小，则很难通过钢板或螺钉进行固定。大多数这样的骨折最好是通过内侧入路将其缝合固定到关节囊。肘关节半脱位时的尺骨冠状突前内侧关节面较大骨块，可通过支撑钢板固定形成完整的尺骨冠状突。而对于中等大小的骨块，最好先将其缝合固定到关节囊，然后采用支撑钢板进行固定。
Rhyou 采用空心螺钉、克氏针张力带或支撑钢板治疗骨块大小 6 mm 以上的尺骨冠状突前内侧骨折。当骨块小于 5 mm 时则不处理。如果内翻下透视显示肱尺关节对位不良或者是肱骨外上髁没有牢固的止点时，采用缝合锚钉将外侧副韧带修复重建至肱骨外上髁。术后平均随访 37 月，患者的 Mayo 肘关节功能指数平均为 98，DASH 评分为 5.6，视觉疼痛评分为 0.5。他们根据外侧软组织损伤的程度和骨折块的大小来决定是单纯固定骨折、单纯修复外侧副韧带还是联合修复。
尺骨冠状突基底部骨折
绝大多数尺骨冠状突基底部骨折都是合并尺骨鹰嘴骨折 - 脱位。尺骨鹰嘴后脱位一般都存在桡骨头骨折。尺骨鹰嘴骨折-前脱位时的尺骨冠状突基底部骨折通常为较大块的骨折块，而在尺骨鹰嘴骨折-后脱位时，尺骨冠状突基底部骨折块就比较复杂。尺骨鹰嘴骨折-后脱位都发生于骨质疏松患者。
尺骨冠状突前内侧关节面、中央关节面、小乙状切迹会有单独的骨折块，有时还会合并尺骨冠状突尖的骨折块。在发生尺骨鹰嘴骨折后脱位的时候，有一半的情况线下外侧副韧带会从肱骨外上髁撕脱，但是在尺骨鹰嘴骨折前脱位的时候，侧副韧带几乎很少损伤。
像处理肱骨远端骨折进行尺骨鹰嘴截骨时一样，在处理尺骨冠状突骨折时最好先将尺骨鹰嘴的骨折块移开，然后就能通过肘关节看到尺骨冠状突。通过人为制造向后向上的畸形可以将桡骨头移动到后侧的创伤损伤视野内，从而处理桡骨骨折。一般情况下该入路足以进行桡骨头置换手术和对部分关节面的骨折进行固定，但有时也可能为了固定钢板螺钉而进行更大范围的剥离或从其他入路进行手术。
可以通过在尺骨鹰嘴后方放置钢板，然后使用螺钉固定尺骨冠突大块的基底部骨折。对于较为粉碎的骨折，冠突尖的骨折可以使用缝合的方法固定或者另外使用一块钢板。Ochtman 和 Ring 的方法是在复位尺骨鹰嘴骨折块前直接在尺骨冠状突内侧放置钢板，然后再在尺骨鹰嘴后侧放置另外一块钢板。尺骨冠状突内侧放置钢板的缺点包括：尺神经的处理，可能会造成暂时性或永久性的尺神经损伤；肌肉需要牵开可能造成其他骨折碎块失去血供；以及螺钉可能进入近端桡尺关节面。
当尺骨冠状突骨折无法取得有效的内固定时，可以选择进行临时性的外固定或者交叉克氏针固定。无论采用哪种技术，有效维持肘关节对位 1 个月的时间就足以使尺骨冠突完成初级愈合。很多时候外固定不足以避免轻微的肘关节前方半脱位，因此，我们比较喜欢使用交叉克氏针固定。
术后处理
我们建议在术后的第一个月，避免肘关节内翻（肩关节外展），以确保尺骨冠状突和外侧韧带复合体的愈合。如果尺骨冠状突的固定或者肘关节的稳定不那么稳定，石膏制动的效果往往并不可靠。可以使用临时性外固定（静态或者铰链式）或者肘关节交叉克氏针固定。短时间的肘关节屈曲 90°制动并不一定会影响肘关节的最终功能。
如果骨折固定很稳定，只要患者没有感到不适就可以开始进行肘关节伸展练习。主动、自我辅助下的伸展练习对于恢复肘关节和前臂的运动非常重要。但是疼痛会造成患者的自我保护，许多患者在一开始并不愿意进行伸展练习。随着时间和练习的进行，开始进行有意义的前臂活动，许多患者都能够取得很好的伸展功能，除非是出现异位骨化、尺神经病变、内固定失败或者畸形愈合。
在进行肘关节伸展练习时，可以给与静态或动态的夹板辅助，没有证据显示不同类型的夹板会对临床结果造成影响。需要告知患者在受伤 1 年之后的肘关节挛缩仍可以进行拉伸。通常不建议常规进行异位骨化的预防。预防性放疗可能会影响骨折愈合。
不良并发症
近期的一项关于肘关节恐怖三联征的系统回顾发现：有 22% 的患者会因为内固定、肘关节僵硬、不稳定或者尺神经病变而进行二次手术，伤口感染并不常见。尺神经病变可能是因为术中剥离和神经回缩所造成。很多时候尺神经麻痹并不能完全恢复（尤其是严重糖尿病的患者），即使能够恢复，其时间也会比较长。
尺神经功能障碍也可能是由于疤痕增生或者肘管内异位骨化所造成。尺神经功能障碍会影响肘关节的伸展运动，患者无法完全恢复屈肘功能。Ring 未对肘关节恐怖三联征患者的尺骨冠状突进行修复，而 Pugh 等人则对尺骨冠状突进行修复，两位学者的结果比较显示，通过修复尺骨冠状突重建骨折骨折对位和恢复肘关节稳定性可以减少关节炎的发生。
总结
尺骨冠状突骨折的类型与特定类型肘关节创伤性不稳定密切相关。每种类型的尺骨冠突骨折和损伤形式都有其特殊的合并伤和治疗方法。了解尺骨冠状突的难点及其相关损伤类型有助于提高治疗效果。
