宋兵乙:PauwelsIII型的股骨颈骨折，第一次手术没有做好，没有解剖复位，仍然髋内翻，剪切应力大，手术有缺陷，三个螺钉没有平行，在负重加压下，骨折端不能滑动加压，那么只好这个负重加压力和剪切应力全部压在螺钉上，要不就是股骨头切割，要不就是螺钉断裂，由于是年轻病人，所以最后发生的是螺钉断裂。
此病例为年轻病人的Gadern IV型，并且为Pauwels III型，骨折线接近股骨头下，此病例是非常不好做的，第一次手术应该在牵引床下，力争闭合解剖复位，如果复位不理想，肯定不能贸然作内固定。对股骨颈骨折愈合影响最大的两个因素，其一为解剖复位，其二为坚强固定。对此例判断愈合差的病例，在没能解剖复位的情形下，必然要切开复位。有战友可能会说，切开复位影响股骨头血运，手术操作复杂等，但是可以用简单的切开复位方法，做全髋关节的微创前外侧入路，就是Waston-Jones入路的一部分，约1/3，从臀中肌和阔筋膜张肌之间进入，不损伤肌肉，从前方关节囊切开，显露骨折端，复位，固定。此入路不至于因为开放复位增加了股骨头坏死可能。
复位完了再作内固定，可以选DHS或三根空心钉作内固定，三根螺钉的话，必须要有导向器。
再谈谈这例断钉后的翻修：
可以诊断为，股骨颈骨折骨不连，内固定物断裂。
考虑到患者年仅17岁，肯定暂时不能考虑作THR，只能作切开复位取内固定物，再作其他内固定物翻修。再根据ORIF方式确定手术方式。
考虑到患者为Pauwels III型股骨颈骨折，骨不连，所以确立手术方案为Pauwels截骨术。
另外，应该尽量避免做肌骨瓣这种手术方式，手术方案复杂，破坏血供，没什么用。
如果有能力，可以做带腓血管腓骨移植。
wangxianxunyyy：该患者为年轻男性，17岁，当时骨折属Gardon4型，移位明显，不同于老年人股骨颈骨折，属强大暴力所致骨折，血运破坏较严重。发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的几率较大。治疗上要求解剖复位，坚强固定，同时也要求患者晚负重。
第一次手术问题颇多：1.没有解剖复位。2.螺钉位置、方向均欠佳，导致长度偏短，力学稳定性较差，尤其是最上一枚，螺纹连骨折线都没有过，可能是找不到比这更短的钉子。
现在螺钉已断，骨折再次错位。手术是必须的。我个人强烈不主张行关节置换或表面置换，毕竟患者还太年青，我们应该给他一个机会。
手术务必取出内固定，特别是股骨头带螺纹的断钉取出后将导致较多的骨缺损，所以有效的固定是应该考虑的一个重点。
手术方法：
1.取出断钉，取髋关节后侧入路，切开关节囊，取出断钉。
2.直视下复位，股骨头植骨，加压空心螺纹钉内固定术。
3.重建血运，选择带血管蒂骨瓣转位植骨，空心钉固定骨瓣，在髋关节后侧入路切口内，取旋股内动脉深支的大转子骨瓣植骨。
4.术后处理，可以依据情况选择胫骨结节骨牵引，髋人之石膏，或跨髋关节外固定支架固定8周。
