放疗致脊柱内软骨肉瘤一例

2015-10-26 09:38 来源:丁香园 作者:王强
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放疗已经是多种癌症的公认治疗方案。虽然放疗可显著降低癌症相关死亡率,但也会导致多种不良后果及长期并发症,其中最为严重的是发生第二处恶性肿瘤。放疗与发生第二处恶性肿瘤的间隔期(潜伏期)差异较大,可自不足 5 年、到多达 50 年不等。

电离辐射暴露是骨骼发生间叶性肿瘤的危险因素,早有文献明确医源性辐射暴露可增加未分化肉瘤的发病率。但辐射后发生第二处肉瘤的风险相对较低。软骨肉瘤在放疗所致肉瘤中仅占 3.7%。最近,德国的 Obid 教授等在 Global Spine Journal 报道了一例 57 岁女性、因宫颈癌性放化疗 18 年后发生脊柱内放疗所致软骨肉瘤的病例。

1995 年,该患者 39 岁,因宫颈癌行手术及放化疗。治疗后,一般情况良好,定期随访未见显著病理性改变。但 18 年后、患者 57 岁时,无外伤史的情况下出现左侧腰部、坐骨处疼痛,且保守治疗无效。

首次 CT 及 MRI 检查,见脊柱 L5-S1 水平腰椎强直性滑脱(Meyerding 分度 II 度)伴中心缺损(图 1、2),解读为陈旧性腰椎间盘炎症。行后入路 L4-S1 脊柱融合及神经根解压,并行椎间孔入路 L5-S1 椎体内融合并植入自体骨。

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图 1. 首诊 CT 表现

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图 2. 首诊 MRI 表现

自 L5 僵硬的椎间盘处及椎体处取活检,未见恶性或感染证据。术后患者的坐骨神经痛显著减轻,住院期间无并发症,术后出院。

6 周后,患者左侧坐骨神经痛复发再次入院,并出现下肢远端轻瘫。X 线检查未见种植失败证据,MRI 见脊柱内肿物(图 3)。尽管临床病程不太符合,但我们还是考虑这极可能是一个血肿。

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图 3. 首次术后 6 周时的 MRI,见脊柱内肿物

术中仅见坏死组织压迫硬膜及神经根,清除环周组织并解压。(术中)病理检查未见宫颈癌转移的证据。术后,患者愈合出现问题,需进一步手术。术中明显见肿瘤性生长的组织,因此再次进行肿瘤切除术。此时(即第二次手术后 14 天),第一次环周组织清除术的病理报告回复,提示为去分化软骨肉瘤。

本单位肿瘤学术委员会决定开始进行化疗。不过,患者术后出现了肠梗阻,因此化疗未能如期进行。为评估肿瘤范围,再次进行 MRI 检查(图 4)。9 周内,肿瘤侵入腹腔并达腰部皮下组织。同时,患者 L5 以下出现完全截瘫。

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图 4. 首次术后 9 周时 MRI,见腹腔及腰部皮下组织受累

不幸的是,该患者未能再次幸免:经姑息性治疗后,未能使得患者的疼痛达到平稳;第一次入院后 6 个月,患者去世。

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图 5. 分化型软骨肉瘤(苏木素-伊红染色,原始放大倍数:×100)

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图 6. 分化型软骨肉瘤向去分化软骨肉瘤的移行(苏木素-伊红染色,原始放大倍数:×200)

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图 7. 去分化软骨肉瘤(苏木素-伊红染色,原始放大倍数:×200)

尸检证实了软骨肉瘤的诊断。图 5-7 为软骨肉瘤组织病理学表现,且肿瘤的分化区及未分化区具有多形性,因此造成了诊断困难。

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编辑: 张莹

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