不稳定性肱骨近端移位骨折的治疗仍具有挑战性。锁定钢板的使用提高骨折固定结构的稳定性，但并发症发生率仍较高。生物力学研究认为将固定的螺钉打入肱骨头的软骨下骨对提高内植物固定的稳定性非常重要。但是，由于肱骨近端呈球形、钻孔后松软的松质骨会影响探查时的手感，这给准确确定螺钉长度带来了困难。据文献报道，术中螺钉穿入关节的发生率较高。当发生医源性螺钉穿透时，即使在离开手术室前已经发现并及时纠正，往往也会引起后期螺钉固定失败。在最近一期的JOT上，来自华盛顿大学圣路易医学院的两位作者Matthew J. Bengard, MD 和Michael J. Gardner, MD介绍了一项肱骨近端骨折锁定钢板固定中，快速、安全地确定螺钉长度的新技术。该技术使用钝头克氏针及骨科常用器械盒中的工具即可完成。对于提高创伤骨科医生的手术技能很有帮助。现将其手术要点及作者的手术经验介绍如下：
手术技术
患者仰卧于手术床上，其体位能够很容易的进行肱骨近端正位及腋位的C臂透视。应用肩-胸入路或前外侧肩峰入路暴露骨折断端。应用常规复位方式进行骨折的复位，这包括克氏针作为操纵杆以及应用骨膜起子等控制肱骨头骨块，以及对冈上肌腱、冈下肌腱及肩胛下肌腱的大范围缝合以固定结节部骨块。骨折复位后放置锁定钢板，注意钢板的位置，太靠近近端可造成肩峰下撞击，而太靠近远端则会妨碍内下距螺钉的置入。
一旦骨折获得暂时复位，即通过克氏针进行钢板的临时贴附固定，复位及钢板的放置均应进行C臂透视。根据骨折类型及应用的内固定系统情况进行近端或远端螺钉的置入。
在做肱骨近端锁定钢板临时固定之后，应用2.8mm的钻头穿透相应锁定螺钉孔槽的同侧皮质，在钢板的相应螺孔上拧上导向器后插入1.6mm套筒，将带钝头的1.6mm克氏针插入套筒并徒手向前拧入，直至末端有坚实的感觉为止（图1）。尽管骨质通常较差，但相比电动的尖钻头，徒手推进钝头克氏针要想穿透软骨下骨板还是存在困难地。注意细致操作，避免露在外的克氏针尖端的意外损伤。在骨质较好的年轻患者中仍然存在穿透的风险，此时，需要用一把小骨锤将克氏针敲到软骨下骨中。
图1. Synthes 3.5-mm LCP 肱骨近端锁定钢板应用“探通”技术的情况。注意在模型被部分锯除后，克氏针钝头抵靠在软骨下骨的骨内膜表面（箭头）。
一旦钝头克氏针被确定邻近软骨下骨的骨内膜表面，可应用X线透视确认克氏针的位置。应仔细的阅读X线图像。由于球形的肱骨头以及螺钉的方向并不垂直与钢板，因此单纯应用正交位相去确认螺钉或克氏针的末端是否位于关节外并不可靠（图2）。克氏针尖端对于软骨下骨的触感可能会更准确地评估其关节外位置。除此之外也能辅助应用X线透视予以确认。
图2. 使用可克氏针确定螺钉深度（箭头）的术中透视影像。由于肱骨头呈球形，尽管克氏针末端已抵达软骨下骨，但看上去其长度似乎偏短。
可应用多种方法确定螺钉的长度。大部分内固定工具配有置于锁定导向器内的测深尺，可通过克氏针进行间接测量（图3）。在某些情况下没有导向装装置，或遇到的临床情况限制其应用，此时螺钉长度的确定可通过其他间接的方法得到。其中的一种方法是，将一根相同长度的克氏针抵于钢板上，以第一枚克氏针留在骨外的末端为标志在第二枚克氏针上做标记，用克氏针的总体长度减去第一枚克氏针留在骨外部分的长度即为要置入螺钉的长度（图4）。另外，标准的测深尺末端为钝头，它不会穿透软骨下骨板，能够以钝头克氏针的方式进行相似的应用。但测深尺存在凹面，这使得其抗挠刚度低于克氏针，因此在进行钝性探通时，可能会导致路径的偏离。
图3. 应用包括锁定孔导向器及克氏针导向器的内固定物专用测量工具，可从测深尺上间接读出螺钉长度。
图4 另一种确定深度的方法，需要使用两根克氏针。第二根克氏针空出的长度即为所需螺钉的长度。
自攻锁定螺钉置入时通过不需要另外钻孔。然而，在某些年轻患者中，会需要预先钻出相应的螺丝道。所有要放置的螺钉置入之后，应该进行全活动度的肩关节活动以评估螺钉是否穿透如关节内。被动活动下的动态X线透视增加探试螺钉穿透的敏感性。肱骨头的后上方医源性螺钉穿透风险尤为大。臂部屈曲20-30°以及内旋80-90°能够帮助显现这一评估困难的肱骨头区域。然而，并不鼓励任意地反复应用动态X线透视，这可增加医生和患者放射线暴露。
作者经验
经机构审查委员会批准，该回顾性研究得以实施。所有肱骨近端骨折患者在2009年9月至2010年11月间均由作者中高年资医生Michael J. Gardner, MD实施切开复位内固定手术。基于OTA骨折分类系统，11 A3型3例，11 B1型5例，11-B2, -C1, -C2, -C3型各1例。
所有骨折均应用锁定钢板及大结节骨块缝补法治疗。肱骨头螺钉长度在术中应用上面介绍的“探通术”确定。所有病例当克氏针到达骨密度增加的软骨下骨时，均可感觉到抵抗感的改变。无螺钉穿透病例。除了术毕的动态X线透视，还通过术后X线平片对关节外螺钉的位置予以了确定。
文献原文：Screw Depth Sounding in Proximal Humerus Fractures.pdf
