我们脊柱外科医师在门诊，常常会遇到腰椎间盘突出的患者为微创所吸引，寻求解决自身疾病最佳治疗方法的渴求。诚然，患者到医院，寻求的是康宁，通过专家的精心医治，得以安乐的工作和生活。那么，我们应当如何为此类患者抉择呢？腰椎间盘突出症手术治疗的最佳选择如何呢？
结合笔者的相关研究、临床经验，广泛查阅文献，现将相关观点与诸君探讨。
腰椎间盘突出症的手术可分为：开放与微创（Minimally Invasive Surgery，MIS），后侧与后外侧。对于腰椎间盘突出症的手术，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年，在 NEJM 上报道了以全椎板切除和髓核摘除术治疗 19 例椎间盘突出症，开创了椎间盘突出症手术治疗的先河。
1955 年，陆裕朴教授放弃美国的行医执照和绿卡，与钱学森等著名科学家一起回国，在西安第四军医大学西京医院创立了骨科，经多年的摸索与实践，率先在上世纪九十年代，进行了国内最大样本腰椎间盘突出症手术治疗的报道，并创建了椎板小开窗、髓核摘除术的手术方式，在我们科室的脊柱组，而一直沿用至今。具体方法，在国内同道们都很熟悉的、极具临床指导意义的《实用骨科学》（1990 年版）上，有详细介绍。
我们来回顾椎间盘镜和椎间孔镜发展的历程：
1997 年，Foley 和 Smith 引入了椎间盘镜下髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED），并报告了他们治疗 100 例患者的经验。此即 MED——椎间盘镜技术，亦是从后正中入路，于椎间盘镜下，摘除髓核组织。
1983 年，美国宾夕法尼亚大学医学院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上报道了经皮后外侧入路。
1990 年，美国匹兹堡长老会大学医院的 Onik 等，于 Neurosurgery 上报道了椎间孔镜后外侧治疗腰椎间盘突出症（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）的前瞻性多中心研究结果，表明严格手术指征的 327 例患者，成功率 75.2%；不控制指征的 168 例患者，成功率 49.4%。
由此可见，国内外医者对腰椎间盘突出症手术治疗的改进，几乎同步；所不同的是，国内以陆裕朴教授为首的医者，提出的是椎板小开窗、直视下，彻底摘除突出和退变、松散的髓核组织；国外是后外侧，椎间孔镜下操作。
1997 年，美国亚利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 报道了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）治疗 307 例患者手术后短期随访（平均 19 月）的经验，声称其总体成功率为 89.3%，结果差的占 10.7%，并发症率 3.5%，包括 2 例深部感染、2 例血栓性静脉炎、6 例感觉迟钝、1 例硬膜破裂。同期 Spine 上，美国梅奥诊所的 Deen 医生，发表评论，质疑该研究的设计：基于 1990 年 Onik 等的研究，Yeung 等只选择报道了 307 例患者，而采用同样技术治疗的另外 483 例患者效果如何却只字未提。
1994 年，德国 Hoogland 等报道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）系统、椎间孔成形治疗 280 例连续患者的经验。
近年来，椎间盘镜和椎间孔镜技术，借由微创而甚嚣尘上，认为传统的开放髓核摘除术创伤大，切口长，问题多。我们科技工作者，静心而思考，往往对舆论会有全新的见地；正如 2010 年美国卫生保健质量和研究署所提出的疗效比较研究（Comparative Effectiveness Research，CER）的理念，对于一种替代治疗方法（Alternative methods），对其优点和缺点与经典方法进行比对，即 CER，此为替代治疗方法实施前的必需步骤。
那么，正如 Lancet 发表论著的准则那样：可以改变我们临床实践的随机临床试验，其说服力最高；抑或是一项技术经 10 年以上的长期随访，为数代医者所推荐。这些技术，与经典的开放手术相比，具有说服力的依据吗？
经过检索，目前关于椎间盘镜或椎间孔镜，迄今为止，尚无发表于 NEJM 或 Lancet 等顶级杂志的随机临床试验，亦无 10 年以上的长期随访研究，表明其优于开放髓核摘除术。
2010 年，荷兰 VU 大学医学中心骨科的 Nellensteijn 等，在 Eur Spine J 发表了对 PELD 的系统回顾分析，在已发表的关于 PELD 与开放髓核摘除的比较研究（临床试验）中，PELD 与髓核摘除在下肢疼痛症状改善（89% 对 87%）、总体改善（84% 对 78%）、再手术率（6.8% 对 4.7%）和并发症率（1.5% 对 1%）等方面，无明显差异。因此，得出结论：对于腰椎间盘突出症，没有强有力的证据证明 PELD 优于开放手术、髓核摘除术。
欧美对椎间孔镜技术大宗病例报道很少，对其认可程度，可见一斑；韩国 Wooridul 医院神经外科的 Lee 等，今年发表在 Neurosurgery 上的文章，回顾了他们 12 年间共 10228 例 PELD 治疗腰椎间盘突出症的经验。436 例（4.3%）的患者手术失败，失败的定义为 PELD 手术后 6 周内需要再手术（注：此定义是否能为患者所接受，PELD 后 2 月或半年复发，对于该文作者算是成功，对患者，是否算成功的手术，敬请评论）。
失败的原因包括：283 例（2.8%）髓核摘除不彻底，78 例复发（0.8%），41 例（0.4%）持续疼痛（完全摘除髓核亦不能缓解），21 例切口相关疼痛（0.2%）。髓核摘除不彻底的原因包括工作通道位置不当（33.6%），91 例中央型突出（33.2%，图 1），63 例腋下型突出（22.3%，图 2），70 例髓核游离型（24.7%，图 3）。
图 1. 中央型突出 A ：术前 MRI；B 和 C 示于椎弓根内缘和中线之间进入，摘除髓核；D：术后 MRI 提示突出仍在
图 2. 腋下型突出 A 和 B 提示椎间盘腋下型突出，并向远端移动；C 和 D 术后 MRI 提示腋下型突出仍存在
图 3. 游离型突出（A、B、C）；D 为术中镜下观，将纤维环下间盘组织摘除；E 为摘除的游离髓核；F 为术后 MRI 提示游离的髓核仍存在，开放手术取出
对于目前的 PELD 技术，可分为椎间盘内摘除技术（图 4A）和椎管内技术（图 4B），其摘除的髓核范围如 Yeung 等描述的那样（图 5）。
图 4. 腰椎间盘椎间孔镜的两种技术
图 5. 椎间孔镜下侧隐窝和椎间孔减压技术 A：为部分纤维环切除，减压侧隐窝的底座；B：将侧隐窝骨性结构切除，实现侧隐窝的减压。
通过以上分析，对于有经验的脊柱外科医师，我们切开突出的纤维环后，摘除突出的髓核，并以髓核钳放置于椎间隙，于多个方向、手感感知松散的、退变的髓核组织并加以彻底摘除。尤其是外侧区域，应加以彻底摘除，此区域为最容易复发掉出的部分。而此区域，恰恰是 PELD 技术的盲区所在。
关于学习曲线陡峭的问题，手术时间是个很好的体现。最近，南京东南大学医院骨科的医者，在 Int Orthop 上发表了他们关于采用 THESSYS 系统治疗 277 例腰椎间盘突出症患者的经验。他们的手术时间，随手术病例数增多而逐渐缩短，从刚开始的近 3 个小时到后来的 80 多分钟。韩国 45 名医生 12 年间 10228 例的报道，平均手术时间 50 分钟（30 分钟到 90 分钟）。
手术费用研究中多未提及，南京东南大学医院骨科的医者，THESSYS 手术患者，45 岁以下的平均费用为 15480 元，45 岁以上者为 16381 元。
2014 年，美国田纳西大学手术医院骨科的医者，对比了他们采用 MED 和开放髓核摘除术的疗效，值得注意的是，时至今日，他们的开放手术，竟然是手术切口 8-10 厘米，半椎板切除以髓核摘除！而且，MED 和开放手术的平均手术时间：98.8 分钟对 97.3 分钟！
看来，无论是脊柱外科界，还是腰椎间盘突出者的患者，对于椎板开窗减压、髓核摘除术存在不小的误区，故在此展示我们近来手术的一例 19 岁腰 4/5、腰 5/骶 1 椎间盘突出、骨化的女性患者的手术及费用情况。
此患者，我们手术团队（李新奎教授、王海强副教授和张军、王峰亮主治医师）采用双侧椎板开窗减压（开 4 个窗、特别是保留了每侧两个窗之间的骨桥，万一复发需要翻修，此骨桥可提供剥离瘢痕的重要标志）、神经根探查松解、髓核摘除（包括骨块）术，麻醉方式为硬膜外，手术切口 6.5 cm（若是一个节段，切口一般 3 cm），手术时间 100 分钟，所有费用 1 万元。术中无需透视定位。
图 6. 术前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/骶 1 椎间盘突出，腰 4/5 双侧侧隐窝狭窄，腰 5/骶 1 椎间盘突出并骨化
图 7. 术中切口长 6.5 cm，开 4 个小窗，实现减压、摘除髓核、处理骨块和维持稳定性的完美结合
图 8. 术后三维重建 CT 示开窗与保留的椎板骨桥（红色箭头为椎板骨桥）
关于 PELD 手术的辐射问题，韩国学者报道透视时间为 2.5 分钟，一年之中，无透视铅衣保护下，291 例 PELD 手术即达透视安全界限。MED 亦需透视。脊柱手术的辐射风险，今年 Spine J 的文章已为丁香园骨科频道学术编辑所编译 「辐射风险：医生与患者谁更安全？」，敬请诸君参阅。而开窗手术不用透视。
关于微创脊柱融合手术，同 MED 或 PELD 一样，作为传统脊柱融合的替代治疗，效果如何呢？2014 年，加拿大多伦多西部医院的医者，在骨科经典杂志 Clin Orthop Relat Res 上发表了关于微创脊柱融合与开放融合手术的系统回顾分析，目前的研究报道，都不能提供微创脊柱融合优于开放融合的可信依据。
国外最新的观点，正如今年 3 月在美国拉斯维加斯举行的美国骨科医师年会（AAOS）上，加拿大学者 Evaniew 所报告的那样，证据表明使用微创手术技术总体神经根损伤、硬脑膜损伤及再次手术风险较高，目前的证据并不支持微创手术作为椎间盘切除的常规手术方式。
腰椎间盘突出症患者，不乏年轻者，或为人父母，或为人子女，或为人丈夫或妻子，肩负家庭的期盼，社会工作的责任。一朝椎间盘突出严重，压迫神经，影响工作、生活，愁忧不安，躺于手术床上等待麻醉之时，身心不宁，家属在手术室外焦虑等待。所期待者，医术精湛、完成学习曲线之医者，为之手到病除，再不受此手术开刀之苦，再无复发之忧念。
脊柱外科医师，手下是芸芸众生和家属的福祉，肩负着众多患者和家属的期盼，无论椎板小开窗、MED 或 PELD，我希望，医者以仁心、娴熟之技能，为患者解除病患、尽量彻底的摘除髓核；我本人亦希望，国民注重劳逸结合，重体力劳动者、司机、财会人员、教师等职业者，注意保护颈椎腰椎，避免久坐、弯腰搬物，预防椎间盘疾病的发生；亦希望，腰椎间盘突出症患者，获得诊断和治疗的正知正见，获得最恰当的精准治疗。如是，当为此文成文之本愿。
